减重代谢术后患者体重管理影响因素分析及结构方程模型的构建问卷调查

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知情同意书
尊敬的先生/女士:您好!我是中国科学技术大学附属第一医院的护士,目前在做一项有关“减重代谢术后患者体重管理影响因素分析及结构方程模型的构建”的调查,该调查主要是了解您的饮食行为、体力活动、延迟折扣及体重管理现状,并进行针对性的指导,旨在帮助您了解您日常这些行为存在的问题,改善体重管理情况。调查过程中不会对您造成任何伤害,我们承诺严格保密您的个人信息。本次调查需耽误您10分钟左右时间,您可自行决定参加或拒绝本次调查,在研究过程中有退出的权利,不会因此得到不平等的对待。我们非常感谢您的理解和支持,并对您的参与表示诚挚的感谢,祝您身体健康,生活愉快!研究者已向我解释有关调查事项,并且我也知道了研究对我无任何伤害,我已明确了研究的有关事宜。我同意参与本研究。(请用正楷签名)

请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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姓名
住院号
一、一般资料问卷
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1.年龄:(岁)
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2.性别:
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3.文化程度:
小学及以下
初中
中专/高中
大专
本科及以上
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4.您的月收入情况

3000元以下
3000-5000元
5000元以上
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5.婚姻状况:
有配偶
无配偶(未婚、离异、丧偶)
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6.您目前工作:
在职
待业或退休
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7.是否有合并症:
8.术后时长*
9.身高cm,术前体重kg; 术后3个月体重kg,术后1年体重kg,现在体重kg
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