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本问卷每个选项设置为1~5分,极不同意1分,不同意2分,不确定3分,同意4分,非常同意5分。根据自己的实际情况选择适合自己的选项。
1.
姓名
*
2.
您认为自己不能再重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
3.
您目前认为自己考虑重返工作的问题没有意义
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
4.
您正为重返工作积极准备
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
5.
就身体状况而言,您感觉即将可以重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
6.
为了重返工作,您一直增加活动量来恢复体力
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
7.
您正在别人的帮助下准备重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
8.
您还没有做好重返工作的准备
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
9.
您已经找到平衡身体和工作的方法,使您能重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
10.
您一直在想自己能为重返工作做些什么
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
11.
您已经给自己定下了重返工作的具体日期
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
12.
您希望自己能想到更多重返工作的办法
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
13.
您希望得到一些关于如何重返工作的建议
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
14.
您目前认为自己没必要重返工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
15.
您正在尽己所能保持工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
16.
为了能保持工作,您已学会应对病痛的方法
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
17.
您正采取措施,防止因疾病再次停止工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
18.
您已经找到平衡身体和工作的方法,是您能保持工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
19.
您已重返工作,但不确定能保持工作力度
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
20.
您担心会因疾病再次停止工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
21.
您发现自己因疾病的影响很难保持工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
22.
您已重返工作,且工作进展顺利
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
23.
您觉得您可能需要帮助才能保持工作
极不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
评价对象得分
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