成都教科院附属龙泉学校2025-2026学年下学期
7月预防学生欺凌调查问卷

亲爱的同学:
        为了更好地了解同学们对学生欺凌法律法规的了解，预防欺凌行为，我们设计了这份问卷。所有答案将被保密，请你根据实际情况如实填写。感谢你的参与！
一、基本信息
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1. 姓名（填空）:
*
2. 性别:
A. 男
B. 女
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3. 年级:
A. 七年级
B. 八年级
C. 九年级
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4. 班级:
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
二、假期安全知识
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1. 假期遇到同伴在河道溺水，正确的做法是？
A. 立刻跳下水救人
B. 大声呼救，寻求成年人帮助
C. 手拉手下水营救同伴
D. 不管此事，迅速离开
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2. 关于假期出行，下列做法正确的是？
A. 未满规定年龄私自骑电动车上路
B. 骑行自行车时戴好安全头盔
C. 乘坐超载的黑车出行
D. 外出游玩不告诉家长去往哪里
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3. 独自在家时，下列行为安全的是？
A. 给敲门的陌生人开门
B. 随意摆弄打火机等易燃易爆物品
C. 不攀爬门窗与阳台
D. 私自摆弄家中燃气阀门
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4. 面对网络充值、转账，我们应当？
A. 直接自己操作付款
B. 先把家庭住址、父母电话告诉网友
C. 先告知家长，征得同意再操作
D. 瞒着父母偷偷给游戏充值
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5. 假期守护身体健康，做法合理的是？
A. 经常吃三无、变质的生冷零食
B. 熬夜玩手机，白天睡觉不运动
C. 规律作息，坚持体育锻炼，不吃变质食品
D. 高温天长时间暴晒，不做防暑措施
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6. 假期外出游玩，下面哪项行为符合安全要求？
A. 进入工地、高压区域玩耍
B. 不去网吧、KTV 等未成年人禁入场所
C. 和同学打架斗殴
D. 人群拥挤时脱离家人独自乱跑
三、学生欺凌的经历
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1.最近你是否遇到过欺凌行为?
A. 没有遇到过
B. 偶尔遇到
C. 经常遇到
D. 不确定
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2. 你遇到过哪种形式的欺凌?（可多选） 【多选题】
A. 没有
B. 言语欺凌（如讽刺、辱骂、嘲笑等）
C. 肢体欺凌（如打架、推搡、抢东西等）
D. 社交排挤（如被孤立、故意不和你说话等）
E. 网络欺凌（如通过社交媒体、短信传播不实信息或辱骂等）
F. 其他:
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3. 在遭遇欺凌后，你采取了什么行动?（可多选） 【多选题】
A. 向父母或家人求助
B. 向老师或学校工作人员反映
C. 向朋友或同学倾诉
D. 自己处理，不告诉别人
E. 通过网络寻求帮助
F. 其他:
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4.最近你是否看到过他人遭遇欺凌行为?
A. 从未看到
B. 看到过1-2次
C. 看到过3次及以上
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5.若你看到过他人被欺凌，当时你采取了何种行动? 【多选题】
A. 及时制止
B. 向家长、老师或其他成年人报告
C. 安慰被欺凌者
D. 因害怕等原因未采取行动
E. 其他（请注明:）
感谢你的填写！你的意见将有助于我们创造一个更加安全、友爱的校园环境。
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