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哮喘儿童脱敏治疗调查问卷
录音中...
尊敬的家长:
您好！
以下问卷旨在调查孩子的一般资料、疾病控制情况及对生命质量的影响程度，以便提供更好的医疗服务。问卷调查采用匿名形式，所有资料将绝对保密。答案并无对错，请您根据孩子的情况如实填写，衷心感谢您的配合！
祝孩子早日康复！
个旧市人民医院儿科过敏哮喘门诊钟莎
*
1. 填表日期:
*
2. 儿童姓名
*
3. 年龄
*
4. 性别
○男
○女
*
5. 身高（cm）
*
6. 体重（kg)
*
7. 尘螨几级?
【多选题】
未查
阴性
1级
2级
3级
4级
5级
*
8. 过敏原特异性IgE
【多选题】
未检测
有检测（数值）
9.现脱敏药物
舌下脱敏：畅迪
皮下脱敏：安脱达
皮下脱敏：阿罗格
*
10.脱敏治疗时长
3月
6月
1年
1.5年
2年
3年
选项9
选项10
*
11. 目前，你的哮喘日间症状
【多选题】
无症状
症状少，持续时间短
一天中较多时间有轻微症状，对学习和生活影响不大
症状严重，不能学习和生活
*
12. 目前，你的哮喘夜间症状
【多选题】
无症状
醒来或早醒1次
醒来多次
夜间不能入睡
*
13. 在过去的1周里，你在做每一件事或做每一项
运动时，哮喘让你烦恼吗?
没有烦恼
有点烦恼
相当烦恼
蚁行感，不可忍受
*
16. 在过去的1周里，咳嗽让你烦恼吗?
没有烦恼
有点烦恼
比较烦恼
非常烦恼
*
17. 在过去的1周里，胸部发憋让你烦恼吗?
没有烦恼
有点烦恼
比较烦恼
非常烦恼
*
18. 今天你哮喘怎么样?
【多选题】
很差
差
好
很好
*
19. .当你跑步、锻炼、做运动的时候，哮喘是个多大的问题吗?
这是个大问题，我不能做我想的事
这是个问题，我不喜欢它
这是个小问题，但我能应付
没问题
*
20. 你会因为哮喘而咳嗽吗?
【多选题】
会，一直会
会，大部分时间会
会，有时会
从来不会
*
21. 你会因为哮喘而在夜里醒来吗?
【多选题】
会，一直会
会，大部分时间会
会，有时会
从来不会
*
22. 在过去4周中，您的孩子有多少天有日间哮喘症状?
没有
1-3天
11-18天
19-24天
每天
*
23. 在过去4周中，您的孩子有多少天因哮喘在白天出现喘息声?
【多选题】
没有
1-3天
11-18天
19-24天
每天
*
27.您认为孩子的脱敏治疗效果如何？
A.效果很好
B.效果较好
C.效果一般
D.效果不太好
E.效果差
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