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儿童青少年心理行为问题筛查-临床样本-孩子填
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1.
姓名：
民族：
身高：
cm
学校：
年级：
体重：
kg
*
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
上学方式
走读
寄宿
半走读半寄宿
*
5.
每年在城镇居住多少个月份
*
6.
每年在乡村居住多少个月份
*
7.
您父亲从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
*
8.
您父亲的学历：
小学及以下
初中
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
9.
您母亲目前从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
*
10.
您母亲学历：
小学及以下
初中
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
11.
是否独生子女
是
否
*
12.
兄弟姐妹共多少人
不包括自己
*
13.
自己排行老几
*
14.
家庭年收入
5万元以下
5-10万元
10-20万元
20-40万元
40万元以上
*
15.
性格
内向
外向
中性
其他性格特点（如是否追求完美、好强等）
*
16.
重大躯体疾病或手术史
无
有，请说明
*
17.
是否被诊断过以下精神类疾病
【多选题】
注意缺陷多动障碍（ADHD）
孤独症谱系障碍（ASD）
抽动障碍（包括妥瑞氏症）
抑郁障碍（俗称抑郁症）
强迫症
躯体形式障碍
进食障碍
分离[转换]性障碍
精神分裂症
其他精神类疾病，请说明
请根据
最近1周
的情况填写
*
18.
盼望美好事物
完全不会
有时会
经常会
*
19.
睡得很香
完全不会
有时会
经常会
*
20.
总是想哭
完全不会
有时会
经常会
*
21.
喜欢出去玩
完全不会
有时会
经常会
*
22.
想离家出走
完全没有
有时有
经常有
*
23.
肚子痛
完全没有
有时有
经常有
*
24.
精力充沛
完全没有
有时有
经常有
*
25.
吃东西香
完全不会
有时会
经常会
*
26.
对自己有信心
没有
有时有
经常有
*
27.
生活没意思
完全不会没意思，挺有意思的
有时感觉没意思
经常感觉没意思
*
28.
做事令人满意
完全没有
有时有
经常有
*
29.
喜欢各种事物
完全没有
有时有
经常有
*
30.
爱与家人交谈
完全不会
有时会
经常会
*
31.
做噩梦
完全没有
有时有
经常有
*
32.
感到孤独
完全没有
有时有
经常有
*
33.
容易高兴起来
完全没有
有时有
经常有
*
34.
感到悲哀
完全没有
有时有
经常有
*
35.
感到烦恼
完全没有
有时有
经常有
SCARED：接下来请
根据最近3个月实际感受如实回答，不要考虑怎样回答才“正确
”。本测评结果仅供参考，不具有判定性
*
36.
当我感到害怕时，出现呼吸困难（出气不赢）
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
37.
我在学校时感到头痛
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
38.
我不喜欢与不太熟悉的人在一起
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
39.
如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
40.
我经常担心别人是不是喜欢我
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
41.
当我害怕时，感到马上要死去似的
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
42.
我总是感到紧张不安
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
43.
父母无论去哪里我总是离不开他们
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
44.
别人说我好像很紧张的样子
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
45.
当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
46.
在学校时就出现肚子痛
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
47.
当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
48.
我总担心让我自己一个人睡觉
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
49.
我担心自己不象其他孩子一样好
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
50.
当我害怕时，感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
51.
我梦见父母发生了不幸的事情
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
52.
我担心又要去上学
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
53.
我害怕时，心跳会加快
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
54.
我手脚发抖打颤
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
55.
我梦见发生了对我不利的事情
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
56.
我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
57.
当我害怕时，我会出汗
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
58.
我是一个忧虑的人
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
59.
我无缘无故地感到害怕
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
60.
我害怕一个人呆在家里
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
61.
我觉得和不熟悉的人说话很困难
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
62.
我害怕时感到不能呼吸
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
63.
别人说我担心得太多了
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
64.
我不愿离开自己的家
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
65.
我担心以前那种紧张（或惊恐）的感觉再次出现
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
66.
我总担心父母会出事
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
67.
当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
68.
我担心将来会发生什么事情
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
69.
我害怕时感到恶心、想吐
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
70.
我担心自己能不能把事情做好
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
71.
我害怕去上学
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
72.
我担忧已发生了什么事
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
73.
我害怕时，感到头昏
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
74.
当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我就感到紧张
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
75.
当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
*
76.
我是一个害羞的人
从不是这样 0
有时是这样 1
一直是这样 2
接下来请根据自己的家庭情况填写
*
77.
我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持
是
否
*
78.
家庭成员总是把自己的感情藏在心里不向其他家庭成员透露
是
否
*
79.
家中经常吵架
是
否
*
80.
★ 在家中我们很少自己单独活动
是
否
*
81.
家庭成员无论做什么事都是尽力而为的
是
否
*
82.
我们家经常谈论政治和社会问题
是
否
*
83.
大多数周末和晚上家庭成员都是在家度过，而不外出参加社交或娱乐活动
是
否
*
84.
我们都认为不管有多大的困难，子女应该首先满足老人的各种需求
是
否
*
85.
家中较大的活动都是经过仔细安排的
是
否
*
86.
★家里人很少强求其他家庭成员遵守家规
是
否
*
87.
在家里我们感到很无聊
是
否
*
88.
在家里我们想说什么就可以说什么
是
否
*
89.
★家庭成员彼此之间很少公开发怒
是
否
*
90.
我们都非常鼓励家里人具有独立精神
是
否
*
91.
为了有好的前途，家庭成员都花了几乎所有的精力
是
否
*
92.
★我们很少出去听讲座，看戏或去博物馆以及看展览
是
否
*
93.
家庭成员常外出到朋友家去玩并在一起吃饭
是
否
*
94.
家庭成员都认为做事应顺应社会风气
是
否
*
95.
一般来说，我们大家都注意把家收拾得井井有条
是
否
*
96.
★家中很少有固定的生活规律和家规
是
否
*
97.
家庭成员愿意花很大的精力做家里的事
是
否
*
98.
在家中诉苦很容易使家庭成员厌烦
是
否
*
99.
有时家庭成员发怒时摔东西
是
否
*
100.
家庭成员都独立思考问题
是
否
*
101.
家庭成员都认为使生活水平提高比任何事情都重要
是
否
*
102.
我们都认为学会新的知识比其他任何事情都重要
是
否
*
103.
★家中没人参加各种体育活动
是
否
*
104.
家庭成员在生活工作上经常帮助周围的老年人和残疾人
是
否
*
105.
在我们家，当需要用到某些东西时却经常找不到
是
否
*
106.
在我们家吃饭和睡觉的时间都是一成不变的
是
否
*
107.
在我们家，有一种和谐一致的气氛
是
否
*
108.
家中每个人都可以诉说自己的困难和烦恼
是
否
*
109.
★家庭成员之间极少发脾气
是
否
*
110.
我们家的每个人出入完全是自由的
是
否
*
111.
我们都相信在任何情况下竞争是好事
是
否
*
112.
★我们对文化活动不那么感兴趣
是
否
*
113.
我们常看电影或体育比赛，外出郊游等
是
否
*
114.
我们认为行贿受贿是一种可以接受的现象
是
否
*
115.
在我们家很重视做事要准时
是
否
*
116.
在我们家做任何事都有固定的方式
是
否
*
117.
★家里有事时，很少有人自愿去做
是
否
*
118.
家庭成员经常公开地表达互相之间的感情
是
否
*
119.
家庭成员之间常互相责备和批评
是
否
*
120.
★家庭成员做事时很少考虑家里其他人的意见
是
否
*
121.
我们总是不断反省自己，强迫自己尽力把事情做得一次比一次好
是
否
*
122.
★我们很少讨论有关科技知识方面的知识
是
否
*
123.
我么家每个人都对你1-2项娱乐项目特别感兴趣
是
否
*
124.
我们认为无论如何，晚辈都应该接受长辈的劝导
是
否
*
125.
我们家的人常常改变他们的计划
是
否
*
126.
我们家非常强调要遵守固定的生活规律和家规
是
否
*
127.
家庭成员都总是衷心的互相支持
是
否
*
128.
如果在家里说出对家事的不满，会有人觉得不舒服
是
否
*
129.
家庭成员有时互相打架
是
否
*
130.
家庭成员都依赖家人的帮助去解决他们遇到的困难
是
否
*
131.
★家庭成员不太关心职务升级，学习成绩等问题
是
否
*
132.
家中有人玩乐器
是
否
*
133.
★家庭成员除工作学习外，不常进行娱乐活动
是
否
*
134.
家庭成员都自愿去做公共卫生
是
否
*
135.
家庭成员都认真地保持自己房间的整洁
是
否
*
136.
家庭成员夜间可以随意外出，不必事先与家人商量
是
否
*
137.
★我们家的集体精神很少
是
否
*
138.
我们家可以公开谈论家里的经济问题
是
否
*
139.
家庭成员的意见产生分歧时，我们一直都回避它以保持和气
是
否
*
140.
家庭成员希望家里人独立解决问题
是
否
*
141.
★我们家的人对获得成就并不那么积极
是
否
*
142.
家庭成员常去图书馆
是
否
*
143.
家庭成员有时按个人爱好或兴趣参加娱乐性学习
是
否
*
144.
家庭成员都认为要死守道德教条去办事
是
否
*
145.
在我们家，每个人的分工是明确的
是
否
*
146.
★在我们家，没有严格的规则来约束我们
是
否
*
147.
家庭成员彼此之间一直都合得来
是
否
*
148.
家庭成员之间讲话时都很注意避免伤害对方的感情
是
否
*
149.
家庭成员之间常彼此想胜过对方
是
否
*
150.
家庭成员经常独自活动，会伤家里其他人的感情
是
否
*
151.
先工作后享受是我们家的老习惯
是
否
*
152.
在我们家看电视比读书更重要
是
否
*
153.
家庭成员常在业余时间参加家庭以外的社交活动
是
否
*
154.
我们认为无论怎样，离婚是不道德的
是
否
*
155.
★我们家花钱没有计划
是
否
*
156.
我们家的生活规律或家规是不能改变的
是
否
*
157.
家庭的每一个成员都一直得到充分的关心
是
否
*
158.
我们家经常自发地讲论家人很敏感的问题
是
否
*
159.
家人有矛盾时，有时会大声争吵
是
否
*
160.
在我们家确实鼓励成员都自由活动
是
否
*
161.
家庭成员常常与别人比较，看谁的工作学习好
是
否
*
162.
家庭成员很喜欢音乐，艺术和文学
是
否
*
163.
我们娱乐活动的主要方式是看电视，听广播而不是外出活动
是
否
*
164.
我们认为提高家里的生活水平比严守道德标准还要重要
是
否
*
165.
我们家饭后必须立即有人去洗碗
是
否
*
166.
在家里违反家规者会受到严厉的批评
是
否
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