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青少年行为评定问卷(ANSAQ）
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请认真阅读以下条目，
一年内
是否发生以下行为，请选择“没有”或“有”，如果有，请填写次数。
*
1.
姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
3.
年龄（周岁）
*
4.
家庭类型
完整家庭
单亲家庭
再婚家庭
*
5.
母亲文化程度
初中及以下
高中
大学或硕士或博士
*
6.
家庭居住地
城市
农村
*
7.
精神疾病家族史
有
无
*
8.
是否独生子女？
是独生子女
否
*
9.
班级
241
242
251
252
253
261
262
*
10.
住校还是走读？
住校
走读
*
11.
故意掐伤自己
没有
有
*
12.
次数（故意掐伤自己）
*
13.
故意抓伤自己
没有
有
*
14.
次数（
故意抓伤自己
）
*
15.
故意用头撞较硬的物体（如
头撞墙、头撞树
等）。
没有
有
*
16.
次数（故意用头撞较硬的物体）
*
17.
故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
没有
有
*
18.
次数（故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物）
*
19.
故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
没有
有
*
20.
次数（故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己）
*
21.
故意扎或刺伤自己，（如用针、钉书钉、笔尖等）
没有
有
*
22.
次数（故意扎或刺伤自己）
*
23.
故意割伤自己，（如用刀片、玻璃等）
没有
有
*
24.
次数（故意割伤自己）
*
25.
故意咬伤自己。
没有
有
*
26.
次数（故意咬伤自己）
*
27.
故意拽掉自己的头发。
没有
有
*
28.
次数（故意拽掉自己的头发）
*
29.
故意烧伤或烫伤自己，（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
没有
有
*
30.
次数（故意烧伤或烫伤自己）
*
31.
用东西故意摩擦皮肤，使其出血或淤血。
没有
有
*
32.
次数（用东西故意摩擦皮肤）
*
33.
故意在皮肤上刻字或者画符号（不包括纹身）。
没有
有
*
34.
次数（故意在皮肤上刻字或者画符号）
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青少年行为评定问卷(ANSAQ）
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