小学低年级学生行为习惯调查问卷（学生卷）

亲爱的同学:
你好呀！为了帮助大家养成好习惯，成为“说话文雅、模样整洁、行为优雅”的“三雅”小达人，老师想听听你的想法。请家长读题，孩子如实点击选项，不用写名字，放心作答吧！
基本信息
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你所在的年级是?
A.一年级
B.二年级
C.三年级
第一部分 泉泉考考你
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1. 你知道我们家乡嘉禾的“珠泉”吗?
A. 知道，还去过珠泉亭
B. 听说过，没去过
C. 不知道
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2. 学校开展过的“泉水节”活动（礼仪操、讲泉故事等），你参加过吗?
A. 参加过
B. 听说过，没参加
C. 不知道有这个活动
第二部分 我是“三雅”小达人
下面这些事，你做得怎么样?听家长读题后，如实点击选项。
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3. 我会用“请、谢谢、对不起”这些礼貌用语。
A. 经常做到
B.有时做到
C. 还没做到
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4. 别人说话时，我认真听、不插嘴。
A.经常做到
B.有时做到
C.还没做到
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5. 我能自己整理书包和课桌。
A.经常做到
B. 有时做到
C.还没做到
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6. 我吃饭不挑食，饭后会把餐具放整齐。
A. 经常做到
B.有时做到
C. 还没做到
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7. 我每天坚持早晚刷牙。
A.每天都刷
B.有时刷
C.还没做到
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8. 排队时，我不推挤、安静等待。
A.经常做到
B.有时做到
C.还没做到
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9. 我洗手时把水开小一点，不浪费水。
A. 经常做到
B.有时做到
C.还没做到
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10. 看到地上有垃圾，我会捡起来放进垃圾桶。
A. 经常做到
B. 有时做到
C. 还没做到
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11. 看到家长闯红灯，你会怎么做?
A. 会，马上提醒他
B. 想提醒，但有点不敢
C. 不会提醒
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12. 在家里，爸爸妈妈会陪你练习礼仪、做家务或读故事吗?
A.经常陪
B. 有时陪
C.很少陪
第三部分 我喜欢的奖励
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13. 你最喜欢老师用哪种方式夸你?（选一个）
A. 泉水小贴纸、小水滴章
B. 当着全班同学表扬我
C. 发表扬信带回家给爸爸妈妈
D. 当“每月小泉星”
E. 其他:
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14. 你还想对老师说什么悄悄话?（不会写的字可以用画来表示，也可以不填）
问卷到这里就结束啦，谢谢你，你真棒！
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