⭐心理问卷⭐

指导语：（问卷仅用于筛查）下面119有条测验项目，列出来有些人可能有的问题，仔细阅读每一条，根据自己现在或最近一星期内的感觉，选择相应的选项。必须逐条填写不可遗漏，每一项只能选择一个。
下面请选择一个答案来表示你最恰当的感受。
*
姓名
请填写真实姓名
*
住院号（腕带上的6位数字） （从100000到999999）
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就诊科室
中医康复科
神经医学科
骨科
消化血液肿瘤科
普外烧伤整形科
五官科
泌尿系统诊疗中心
呼吸胸外内分泌科
心血管内科
妇产科
其他
心理测评（一）
*
1.我觉得比平常容易紧张和焦灼
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

2.我无缘无故地感到害怕

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

3.我容易心里烦乱或觉得惊恐

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

4.我觉得我可能将要发疯

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
6.我手脚发抖打颤
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

7.我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

8.我感觉容易衰弱和疲乏

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

10.我觉得心跳很快

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

11.我因为一阵阵头晕而苦恼

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
13.我呼气吸气都感到很容易
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

14.我手脚麻木和刺痛

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
16.我常常要小便
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*

17.我的手常常是干燥温暖的

1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
18.我脸红发热
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
*
20.我做恶梦
1没有或很少时间有2有时有3大部分时间有4总是如此
.
.
心理测评（二）

*
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
4.感觉疲倦或没有活力。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
5.食欲不振或吃太多。
没有（完全 不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
6.觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己、家人失望。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反，变得比平时更烦躁或坐立不安，动来动去。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
*
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
没有（ 完全不存在）
轻度 （偶尔、有几天存在）
中度（一半天数以上时间存在 ）
重度 （几乎每天存在）
心理测评（三）
*
1.头痛
无
轻度
中度
偏重
严重
*
2.神经过敏，心中不踏实
无
轻度
中度
偏重
严重
*
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋
无
轻度
中度
偏重
严重
*
4.头昏或昏倒
无
轻度
中度
偏重
严重
*
5.对异性的兴趣减退
无
轻度
中度
偏重
严重
*
6.对旁人责备求全
无
轻度
中度
偏重
严重
*
7.感到别人能控制你的思想
无
轻度
中度
偏重
严重
*
8.责怪别人制造麻烦
无
轻度
中度
偏重
严重
*
9.忘性大
无
轻度
中度
偏重
严重
*
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
无
轻度
中度
偏重
严重
*
11.容易烦恼和激动
无
轻度
中度
偏重
严重
*
12.胸痛
无
轻度
中度
偏重
严重
*
13.害怕空旷的场所或街道
无
轻度
中度
偏重
严重
*
14.感到自己的精力下降，活动减慢
无
轻度
中度
偏重
严重
*
15.想结束自己的生命
无
轻度
中度
偏重
严重
*
16.听到旁人听不到的声音
无
轻度
中度
偏重
严重
*
17.发抖
无
轻度
中度
偏重
严重
*
18.感到大多数人都不可信任
无
轻度
中度
偏重
严重
*
19.胃口不好
无
轻度
中度
偏重
严重
*
20.容易哭泣
无
轻度
中度
偏重
严重
*
21.同异性相处时感到害羞不自在
无
轻度
中度
偏重
严重
*
22.感到受骗，中了圈套或有人想抓您
无
轻度
中度
偏重
严重
*
23.无缘无故地突然感到害怕
无
轻度
中度
偏重
严重
*
24.自己不能控制地大发脾气
无
轻度
中度
偏重
严重
*
25.怕单独出门
无
轻度
中度
偏重
严重
*
26.经常责怪自己
无
轻度
中度
偏重
严重
*
27.腰痛
无
轻度
中度
偏重
严重
*
28.感到难以完成任务
无
轻度
中度
偏重
严重
*
29.感到孤独
无
轻度
中度
偏重
严重
*
30.感到苦闷
无
轻度
中度
偏重
严重
*
31.过分担忧
无
轻度
中度
偏重
严重
*
32.对事物不感兴趣
无
轻度
中度
偏重
严重
*
33.感到害怕
无
轻度
中度
偏重
严重
*
34.我的感情容易受到伤害
无
轻度
中度
偏重
严重
*
35.旁人能知道您的私下想法
无
轻度
中度
偏重
严重
*
36.感到别人不理解您不同情你
无
轻度
中度
偏重
严重
*
37.感到人们对你不友好，不喜欢您
无
轻度
中度
偏重
严重
*
38.做事必须做得很慢以保证做得正确
无
轻度
中度
偏重
严重
*
39.心跳得很厉害
无
轻度
中度
偏重
严重
*
40.恶心或胃部不舒服
无
轻度
中度
偏重
严重
*
41.感到比不上他人
无
轻度
中度
偏重
严重
*
42.肌肉酸痛
无
轻度
中度
偏重
严重
*
43.感到有人在监视您谈论您
无
轻度
中度
偏重
严重
*
44.难以入睡
无
轻度
中度
偏重
严重
*
45.做事必须反复检查
无
轻度
中度
偏重
严重
*
46.难以作出决定
无
轻度
中度
偏重
严重
*
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
无
轻度
中度
偏重
严重
*
48.呼吸有困难
无
轻度
中度
偏重
严重
*
49.一阵阵发冷或发热
无
轻度
中度
偏重
严重
*
50.因为感到害怕而避开某些东西，场合或活动
无
轻度
中度
偏重
严重
*
51.脑子变空了
无
轻度
中度
偏重
严重
*
52.身体发麻或刺痛
无
轻度
中度
偏重
严重
*
53.喉咙有梗塞感
无
轻度
中度
偏重
严重
*
54.感到对前途没有希望
无
轻度
中度
偏重
严重
*
55.不能集中注意力
无
轻度
中度
偏重
严重
*
56.感到身体的某一部分较弱无力
无
轻度
中度
偏重
严重
*
57.感到紧张或容易紧张
无
轻度
中度
偏重
严重
*
58.感到手或脚发沉
无
轻度
中度
偏重
严重
*
59.想到有关死亡的事
无
轻度
中度
偏重
严重
*
60.吃得太多
无
轻度
中度
偏重
严重
*
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在
无
轻度
中度
偏重
严重
*
62.有一些不属于您自己的想法
无
轻度
中度
偏重
严重
*
63.有想打人或伤害他人的冲动
无
轻度
中度
偏重
严重
*
64.醒的太早
无
轻度
中度
偏重
严重
*
65.必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
无
轻度
中度
偏重
严重
*
66.睡得不稳不深
无
轻度
中度
偏重
严重
*
67.有想摔坏或破坏东西的冲动
无
轻度
中度
偏重
严重
*
68.有一些别人没有的想法或念头
无
轻度
中度
偏重
严重
*
69.感到对别人神经过敏
无
轻度
中度
偏重
严重
*
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在
无
轻度
中度
偏重
严重
*
71.感到任何事情都很难做
无
轻度
中度
偏重
严重
*
72.一阵阵恐惧或惊恐
无
轻度
中度
偏重
严重
*
73.感到在公共场合吃东西很不舒服
无
轻度
中度
偏重
严重
*
74.经常与人争论
无
轻度
中度
偏重
严重
*
75.单独一人时神经很紧张
无
轻度
中度
偏重
严重
*
76.别人对您的成绩没有作出恰当的评价
无
轻度
中度
偏重
严重
*
77.即使和别人在一起也感到孤单
无
轻度
中度
偏重
严重
*
78.感到坐立不安心神不宁
无
轻度
中度
偏重
严重
*
79.感到自己没有什么价值
无
轻度
中度
偏重
严重
*
80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
无
轻度
中度
偏重
严重
*
81.大叫或摔东西
无
轻度
中度
偏重
严重
*
82.害怕会在公共场合昏倒
无
轻度
中度
偏重
严重
*
83.感到别人想占您的便宜
无
轻度
中度
偏重
严重
*
84.为一些有关“性”的想法而很苦恼
无
轻度
中度
偏重
严重
*
85.认为应该因为自己的过错而受到惩罚
无
轻度
中度
偏重
严重
*
86.感到要赶快把事情做完
无
轻度
中度
偏重
严重
*
87.感到自己的身体有严重问题
无
轻度
中度
偏重
严重
*
88.从未感到和其他人很亲近
无
轻度
中度
偏重
严重
*
89.感到自己有罪
无
轻度
中度
偏重
严重
*
90.感到自己的脑子有毛病
无
轻度
中度
偏重
严重
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