《星途成长》康复效果评估--疗效评估量表

填表说明:
请在符合的选项前面打“√”
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孩子的编号:
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评估所在地
栖霞区
贾汪区
宝应区
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幼儿姓名:
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性别:
男
女
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年龄:
几岁几个月
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您与孩子的关系:
父亲
母亲
祖父母
其他
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机构名称
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填写日期:
一、说话/语言/交流
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1、知道自己的名字
不符合
有点符合
非常符合
*
2、对“不”或“停”有反应
不符合
有点符合
非常符合
*
3、能够听从一些指令
不符合
有点符合
非常符合
*
4、能一次说一个字（如:不、吃、水等）
不符合
有点符合
非常符合
*
5、能一次说2个字（如:不要、回家）
不符合
有点符合
非常符合
*
6、能一次说3个字（如:还要水）
不符合
有点符合
非常符合
*
7、指导10个或以上的词
不符合
有点符合
非常符合
*
8、会说包含4个或4个字以上的句子
不符合
有点符合
非常符合
*
9、能说清楚他/她想要什么?
不符合
有点符合
非常符合
*
10、问一些有意义的问题
不符合
有点符合
非常符合
*
11、说话趋于有意义或相关联
不符合
有点符合
非常符合
*
12、能经常使用几个连贯的句子
不符合
有点符合
非常符合
*
13、可以进行比较好的交谈
不符合
有点符合
非常符合
*
14、有与他/她年龄相当的交流能力
不符合
有点符合
非常符合
二、社交
*
1 、像把自己关在贝壳里——你难以接触他/她
不符合
有点符合
非常符合
*
2 、忽视其他人
不符合
有点符合
非常符合
*
3、喊他时没有或很少有回应
不符合
有点符合
非常符合
*
4、不合作，抵触
不符合
有点符合
非常符合
*
5、没有目光交流
不符合
有点符合
非常符合
*
6、宁愿一个人待着
不符合
有点符合
非常符合
*
7、缺乏感情表现
不符合
有点符合
非常符合
*
8、看到父母无响应反应
不符合
有点符合
非常符合
*
9、逃避与他人接触
不符合
有点符合
非常符合
*
10、不模仿
不符合
有点符合
非常符合
*
11、不喜欢被搂抱
不符合
有点符合
非常符合
*
12、不会分享或炫耀
不符合
有点符合
非常符合
*
13、不会挥手表示“再见”
不符合
有点符合
非常符合
*
14、不讨喜或不顺从
不符合
有点符合
非常符合
*
15、容易发脾气
不符合
有点符合
非常符合
*
16、缺乏朋友或玩伴
不符合
有点符合
非常符合
*
17、很少笑
不符合
有点符合
非常符合
*
18、对别人的感受不敏感
不符合
有点符合
非常符合
*
19、不在乎自己是否被喜欢
不符合
有点符合
非常符合
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20 、对父母的离开无所谓
不符合
有点符合
非常符合
三、感知觉
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1、对自己的名字有反应
不符合
有点符合
非常符合
*
2、对表扬有反应
不符合
有点符合
非常符合
*
3、喜欢看人和东西
不符合
有点符合
非常符合
*
4、喜欢看图片（和电视）
不符合
有点符合
非常符合
*
5、会画画、涂色和制作
不符合
有点符合
非常符合
*
6、适当的玩玩具
不符合
有点符合
非常符合
*
7、有恰当的面部表情
不符合
有点符合
非常符合
*
8、能明白电视里讲的故事
不符合
有点符合
非常符合
*
9、能明白解释
不符合
有点符合
非常符合
*
10、能意识到周围环境
不符合
有点符合
非常符合
*
11、能意识到危险
不符合
有点符合
非常符合
*
12、表现出想象力
不符合
有点符合
非常符合
*
13、能自发的活动
不符合
有点符合
非常符合
*
14、能自己穿衣服
不符合
有点符合
非常符合
*
15、表现出好奇和兴趣
不符合
有点符合
非常符合
*
16、会大胆的探究（新奇的东西）
不符合
有点符合
非常符合
*
17、能注意到周围环境并做出相应反应，而不是与世隔绝
不符合
有点符合
非常符合
*
18、会循着别人看的地方看
不符合
有点符合
非常符合
四、健康/身体状况/行为
*
1、尿床
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
2 、会弄湿裤子或尿布
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
3、（非生病情况下大便）会弄脏裤子或尿布
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
4 、腹泻
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
5 、便秘
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
6 、睡眠有问题
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
7 、吃得太多/太少
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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8 、极端挑食
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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9、 多动
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
10 、无精打采
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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11 、自己打自己或自伤
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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12 、打别人或伤害别人
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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13 、具有破坏性
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
14 、对声音过敏
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
15、 焦虑/害怕
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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16 、不快乐/哭闹
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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17 、抽搐
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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18、 强迫性的说话（自言自语/无意义语言）
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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19 、机械、刻板
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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20 、大喊或尖叫
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
21 、要求以同样的方式从事活动
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
22 、经常表现出不安
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
23 、对疼痛不敏感
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
24 、容易成瘾或沉迷于一些事物或话题
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
*
25 、重复性动作（如:自我刺激行为、摇摆等）
不是问题
小问题
有点问题
严重问题
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