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儿童青少年情绪障碍筛查
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请根据您的实际情况，如实勾选下列问题的答案。该问卷大约花费时间5分钟。该问卷将作为医生临床诊治的参考依据之一，请您务必认真、耐心、如实填写，不要出现逻辑错误。
*
1.
您的年龄段：
6岁及以下（学龄前）
6-11岁（小学阶段）
12-15岁（初中阶段）
16-18岁（高中阶段）
18-60岁（成年）
大于60岁（中老年）
*
2.
您的性别：
男
女
此次咨询/就诊、目前存在的主要心身健康问题：
*
3.
您
目前（最近2周内）
是否有下列心身健康问题？
【多选题】
自笑
自言自语
不开心，莫名哭，情绪低落
控制不住地高兴、兴奋
情绪波动、不稳定，时高时低
反复想或者重复动作
注意力不集中
紧张、不安、坐立不定
恐惧
急躁、总是发火、烦躁
奇怪的行为或者想法
怀疑
不愿去上学
发呆
手/腿/脚颤抖、抖动，控制不住
多动
冲动
健忘，记性差
自杀想法、行为
失眠
自伤想法、行为
无
*
4.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？DSRSC-10项
无
有时
经常
我像平时一样盼望着许多美好的事物
我像平时一样盼望着许多美好的事物
我睡得很香
我睡得很香
我喜欢出去玩
我喜欢出去玩
我精力充沛
我精力充沛
我吃东西很香
我吃东西很香
我对自己有信心
我对自己有信心
我认为我所做的事都是令人满意的
我认为我所做的事都是令人满意的
我像平常那样喜欢各种事物
我像平常那样喜欢各种事物
我喜欢与家里人一起交谈
我喜欢与家里人一起交谈
遇到高兴的事我很容易高兴起来
遇到高兴的事我很容易高兴起来
*
5.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？DSRSC- 8项
无
有时
经常
我感到我总是想哭
我感到我总是想哭
我想离家出走
我想离家出走
我肚子痛
我肚子痛
我觉得生活没什么意思
我觉得生活没什么意思
我作恶梦
我作恶梦
我感到非常孤单
我感到非常孤单
我感到十分悲哀，不能忍受
我感到十分悲哀，不能忍受
我感到非常烦恼
我感到非常烦恼
*
6.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED-Generalized Anxiety 9项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
害怕喜欢自己的人
害怕喜欢自己的人
易紧张
易紧张
为成为一个好孩子而担心
为成为一个好孩子而担心
担心某些事情会使自己筋疲力尽
担心某些事情会使自己筋疲力尽
是个“担心虫”
是个“担心虫”
别人说我担心太多
别人说我担心太多
对即将发生的事情担心
对即将发生的事情担心
对自己做事的能力担心
对自己做事的能力担心
对已经发生的事情担心
对已经发生的事情担心
*
7.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED- Separation Anxiety 8项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
不敢在外面过夜
不敢在外面过夜
爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿
爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿
害怕独自睡觉
害怕独自睡觉
做关于父母碰到不幸的噩梦
做关于父母碰到不幸的噩梦
做关于自己碰到不幸的噩梦
做关于自己碰到不幸的噩梦
害怕自己单独待在家里
害怕自己单独待在家里
不喜欢离开家
不喜欢离开家
担心不幸的事情会发生在父母身上
担心不幸的事情会发生在父母身上
*
8.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED-Social Phobia 7项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
不喜欢与自己不太熟悉的人在一起
不喜欢与自己不太熟悉的人在一起
与自己不太熟悉的人在一起感到紧张
与自己不太熟悉的人在一起感到紧张
很难与自己不太熟悉的人交谈
很难与自己不太熟悉的人交谈
与不太熟悉的人在一起会感到害羞
与不太熟悉的人在一起会感到害羞
跟别的儿童或成人在一起时感到紧张，当他们看我时我必须做点什么（如：大声朗读、讲话、游戏或体育活动）
跟别的儿童或成人在一起时感到紧张，当他们看我时我必须做点什么（如：大声朗读、讲话、游戏或体育活动）
对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张
对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张
害羞
害羞
*
9.
最近2周
，
您受到以下问题困扰程度？SCARED-School Phobia 4项
没有或几乎没有
部分存在
有或经常有
在学校里感到头疼
在学校里感到头疼
在学校里胃疼
在学校里胃疼
担心去上学
担心去上学
害怕上学
害怕上学
*
10.
您的食欲、进食量和体重情况？
【多选题】
正常
食欲减少
进食量减少
厌食
食欲亢进
进食量增大
容易饥饿
饥饿但不想进食
消瘦
嗳气、干呕、呃逆
胃部不适，即胃中空虚、似饥非饥、似痛非痛、热辣不宁
偏食辛辣或者重油、重口味食物
体重明显增加（1个月之内增加5斤甚至更多）
皮下或内脏脂肪比例较高（如高血脂、脂肪肝等）
体重明显减轻（1个月之内减少5斤甚至更多）
*
11.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
体重明显增加
体重明显增加
*
12.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
皮下或内脏脂肪比例较高 ( 如高血脂 、脂肪肝等)
皮下或内脏脂肪比例较高 ( 如高血脂 、脂肪肝等)
*
13.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
食欲减少
食欲减少
*
14.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
厌食
厌食
*
15.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
饥饿但不想进食
饥饿但不想进食
*
16.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
进食量减少
进食量减少
*
17.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
食欲亢进
食欲亢进
*
18.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
进食量增大
进食量增大
*
19.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
容易饥饿
容易饥饿
*
20.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
消瘦
消瘦
*
21.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
嗳气、干呕、呃逆
嗳气、干呕、呃逆
*
22.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
胃部不适，胃中空虚，热辣不宁
胃部不适，胃中空虚，热辣不宁
*
23.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
偏食辛辣
偏食辛辣
*
24.
请对上述不适评分？
没有
很少
有时
经常
总是
体重明显减轻
体重明显减轻
*
25.
过去1个月中
1. 您通常晚上几点上床睡觉？
1. 您通常晚上几点上床睡觉？
2. 您通常早上几点起床？
2. 您通常早上几点起床？
3. 您晚上实际睡眠几个小时（这可能跟您呆在床上的小时数不同）。
3. 您晚上实际睡眠几个小时（这可能跟您呆在床上的小时数不同）。
*
26.
过去1个月中，您每天晚上通常需要几分钟才能睡着？
15分钟之内
16-30分钟
31-60分钟
1小时以上
入睡时间
入睡时间
*
27.
过去一个月中，您在开车、进食或进行社交活动时，会多久出现1次感到较难保持清醒？
无
1周少于1次
1周1次或2次
1周3次或以上
较难保持清醒
较难保持清醒
*
28.
过去一个月中，对您来说，保持足够热情做完事情是多大的问题？
毫无问题
只是很小的问题
有点问题
非常大的问题
问题
问题
*
29.
过去一个月，您的睡眠情况如何？
【多选题】
睡眠正常
入睡难
彻夜不眠
睡觉打鼾
睡觉时肢体抽搐
无梦
多梦
易醒
早醒
嗜睡
噩梦
睡梦中行走
醒后再难入睡
*
30.
您夜眠易醒的时间大约在几点？
夜晚11点-凌晨1点
凌晨1点-凌晨3点
凌晨3点-凌晨5点
*
31.
您早醒的时间大约在几点？
夜晚11点-凌晨1点
凌晨1点-凌晨3点
凌晨3点-凌晨5点
*
32.
过去一个月中，您如何评价您的总体睡眠质量？
非常好
相当好
相当糟糕
非常糟糕
睡眠质量
睡眠质量
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