口腔癌患者生存质量的调查问卷

一、基本情况

姓名、门诊ID

疾病名称

1.性别

男

女

2.年龄

<45

45-59

60及以上

3.婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

4.是否吸烟

是

否

6.术前是否有其他疾病史

是

否

7.是否放/化疗

放疗

化疗

未放、化疗

已经放、化疗

8.颈清方式

根治性颈淋巴清扫术RND

功能性颈淋巴清扫术FND

选择性颈淋巴清扫术END

9.是否复发

是

否

10.肿瘤TNM分期

二、一般决策风格量表

这一项共有25个题目，每个题目设置有非常不同意、比较不同意、一般同意、比较同意、非常同意共5个程度由浅到深的选项，请根据您的实际情况做出判断，选择相应的选项。

	非常不同意	比较不同意	一般同意	比较同意	非常同意
1、对于重大的决策，我总是三思而后行
1、对于重大的决策，我总是三思而后行
2、我常常依靠直觉做出决策
2、我常常依靠直觉做出决策
3、面临重大决策时，我常常需要他人的帮助
3、面临重大决策时，我常常需要他人的帮助
4、我总是回避重大的决策，直到压力来了，不得不做出决定
4、我总是回避重大的决策，直到压力来了，不得不做出决定
5、我常常仓促地做出决策
5、我常常仓促地做出决策
6、只要有可能我总会推迟做出决策
6、只要有可能我总会推迟做出决策
7、如果不参考他人的意见我很少能做出重大的决策
7、如果不参考他人的意见我很少能做出重大的决策
8、做决策时，我倾向于依赖我的直觉判断
8、做决策时，我倾向于依赖我的直觉判断
9、我常常会凭一时冲动做出决策
9、我常常会凭一时冲动做出决策
10、做决策之前，我会反复检查我所掌握的信息以确保其正确性
10、做决策之前，我会反复检查我所掌握的信息以确保其正确性

	非常不同意	比较不同意	一般同意	比较同意	非常同意
11、一般我选择那些感觉正确的决策
11、一般我选择那些感觉正确的决策
12、做重大决策时，如果能得到他人的帮助，我感觉会更容易一些
12、做重大决策时，如果能得到他人的帮助，我感觉会更容易一些
13、当面临做重大决策时，我常常犹豫不决，以至延误
13、当面临做重大决策时，我常常犹豫不决，以至延误
14、我常常会快速做出决策
14、我常常会快速做出决策
15、做决策时，我会对所要决策的问题进行逻辑和系统的思考
15、做决策时，我会对所要决策的问题进行逻辑和系统的思考
16、我经常会坚持到最后一刻，才能做出重要决策
16、我经常会坚持到最后一刻，才能做出重要决策
17、做重大决策时，我会采纳别人的意见
17、做重大决策时，我会采纳别人的意见
18、当我做决策时，感觉它正确比有一个合理的理由更为重要
18、当我做决策时，感觉它正确比有一个合理的理由更为重要
19、我常常做出些冲动的决策
19、我常常做出些冲动的决策
20、我做决策需要经过认真仔细的思考
20、我做决策需要经过认真仔细的思考
21、我会推掉许多做决策的机会，因为考虑这些决策会让我感到不安
21、我会推掉许多做决策的机会，因为考虑这些决策会让我感到不安
22、当要做重大决策时，我希望有人向我指明正确的方向
22、当要做重大决策时，我希望有人向我指明正确的方向
23、做决策时，我相信我内心的感受和反应
23、做决策时，我相信我内心的感受和反应
24、做决策时，我会选择在当时看似是合适的决定
24、做决策时，我会选择在当时看似是合适的决定
25、做决策时，我会就一个具体的问题考虑不同的解决方案
25、做决策时，我会就一个具体的问题考虑不同的解决方案

三、后悔量表

这一项共有18个题目，每个题目设置有非常不同意、比较不同意、一般同意、比较同意、非常同意共5个程度由浅到深的选项，请根据您的实际情况做出判断，选择相应的选项。

	非常不同意	比较不同意	一般同意	比较同意	非常同意
1.我在充分知情的情况下做出这个选择
1.我在充分知情的情况下做出这个选择
2.在决定过程中，我想要更明确的建议
2.在决定过程中，我想要更明确的建议
3.我知道这种治疗方式的利与弊
3.我知道这种治疗方式的利与弊
4.在决定过程中，我不再需要更多信息
4.在决定过程中，我不再需要更多信息
5.我对自己所获得的信息感到不满意
5.我对自己所获得的信息感到不满意
6.我对这个决定产生的过程感到后悔
6.我对这个决定产生的过程感到后悔
7.我权衡了该治疗方式与其他治疗方式的利与弊
7.我权衡了该治疗方式与其他治疗方式的利与弊
8.这是一个正确的决定
8.这是一个正确的决定
9.我对自己所做的选择感到后悔
9.我对自己所做的选择感到后悔
10.如果我必须重新做出决定，我会做相同的选择
10.如果我必须重新做出决定，我会做相同的选择

	非常不同意	比较不同意	一般同意	比较同意	非常同意
11.这种治疗方式对我来说是不适合的
11.这种治疗方式对我来说是不适合的
12.回头来看，另一种治疗方式会是更好的选择
12.回头来看，另一种治疗方式会是更好的选择
13.我对这种治疗方式感到满意
13.我对这种治疗方式感到满意
14.这个决定是明智的
14.这个决定是明智的
15.我对自己的治疗结果感到后悔
15.我对自己的治疗结果感到后悔
16，这个选择对我造成很大的伤害
16，这个选择对我造成很大的伤害
17.我对这种治疗方式的结果感到满意
17.我对这种治疗方式的结果感到满意
18.我对自己经历的不良反应感到后悔
18.我对自己经历的不良反应感到后悔

四、癌症患者健康行为量表

这一项共有9个题目，每个题目设置有“从不”到“总是”共6个程度由浅到深的选项，请根据您的实际情况做出判断，选择相应的选项。

	从不	很少	有时	经常	非常频繁	总是
1.我坚持体检
1.我坚持体检
2.出现严重健康问题时，我会迅速就医
2.出现严重健康问题时，我会迅速就医
3.我遵循医生推荐的治疗方法
3.我遵循医生推荐的治疗方法
4.我饮食均衡
4.我饮食均衡
5.我避免吃甜食和含糖食物
5.我避免吃甜食和含糖食物
6.我避免吃高油食物
6.我避免吃高油食物
7.我关注我的体重
7.我关注我的体重
8.我确保我有规律的锻炼和体育活动
8.我确保我有规律的锻炼和体育活动
9.我确保自己得到足够的休息和放松
9.我确保自己得到足够的休息和放松

五、华盛顿大学生存质量量表（UW-QOL第四版）

该问卷考察你过去7天里的生存质量情况，请回答所有问题，选择符合你情况的选项。

1.疼痛

我根本没有疼痛

我有轻的疼痛，但不需要药物治疗

我有中等程度疼痛，需要按时服药（如可待因或非麻醉剂）

我有严重疼痛，必须用麻醉剂（如吗啡）才能控制

我有极严重疼痛，麻醉剂（如吗啡）也不能控制

2.外貌

我的外貌没有改变

我的外貌改变很轻微

我的外貌改变使我烦恼，但我仍能保持活力

我感到严重毁容并因此限制了我的活力

由于我的外貌，我不能与人相处

3.活力

我与以往一样活跃

我有时不能保持以往的行动速度，但并不常有

我经常觉得累，尽管我也外出，但我放慢了活动的速度

我不外出，因为我没有力气

我经常卧床或坐在椅子上，不能离开家门

4.娱乐

我的娱乐没有室内或户外限制

我有一些事情不能做，但我仍能外出享受生活

我多次希望能更多外出，但不能如愿以偿

我所能做的受到了严重限制，大部分时候我呆在家里看电视

我完全不能享受生活

5.吞咽

我能像以前那样咽食物

我不能咽下某些固体食物

我只能进流食

我不能吞咽，因为咽食物时会呛住

6.咀嚼

我能像以前那样咀嚼食物

我能吃软的食物，但咬不动某些食物

我连软的食物也吃不了

7. 语言

我说话和以前没有区别

我说某些字时觉得费劲，但打电话时能被别人听懂

只有家人和朋友能听懂我说什么

我说话别人完全听不懂

8.肩功能

我的肩膀没有任何问题

我的肩膀僵硬，但不影响我的活动或力气

我的肩膀疼痛或无力，使我不得不改变工作（或家务劳动）

我因为肩膀问题而不能工作（或家务劳动）

9.味觉

我能正常品尝食物

我能正常品尝大部分食物

我只能品尝一些食物

我完全不能品尝食物

10.唾液

我的唾液正常

我的唾液略少，但已足够

我的唾液太少了

我完全没有唾液

11.情绪

我的情绪良好，不受疾病的影响

我的情绪总的来说很好，偶尔受到疾病的影响

因为疾病，我的情绪说不上好，但也不沮丧

因为疾病，我有一些沮丧

因为疾病，我极度沮丧

12.焦虑

我对所患的疾病不焦虑

我对所患的疾病有一点焦虑

我对所患的疾病感到焦虑

我对所患的疾病极为焦虑

综合题

1.与您患疾病之前的1个月相比，你如何评价你现在的健康相关生存质量?

3.总体生存质量不仅包括身体健康和心理健康，还包括一些其他因素，如家庭、朋友、精神、个人娱乐活动等一些对你享受生活有重要意义的因素，考虑对你的个人生活有影响的所有事情，评价过去7天里你的总体生存质量:

4.请叙述在我们的问题中没有充分涉及、但对你的生存质量很重要的其他问题（医学的或非医学的）