二三班学生第二学期信息统计

*
1.
孩子的姓名：
*
2.
孩子的性别:
A. 女
B. 男
*
3.
孩子的身份证号码：
*
4.
家庭现住址：（尽可能详细）
*
5.
孩子是否有过敏原，或者健康状况有无需要老师特别关注的？（如患有先天性疾病、习惯性脱臼、易低血糖、易流鼻血、过敏性咳嗽、弱视、自闭症、多动症等）
A.是（请说明情况）
B.否
*
6.
孩子的家庭状况：
A.双亲家庭
B.单亲家庭
C.重组家庭
D.留守家庭或隔代抚养家庭
E.寄养家庭
*
7.
孩子妈妈的姓名：
*
8.
孩子妈妈的电话：
*
9.
孩子爸爸的姓名：
*
10.
孩子爸爸的电话：
11.
监护人1姓名:电话:
12.
监护人2姓名:电话:
问卷星提供技术支持
举报