沈阳市社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素调查问卷

尊敬的患者朋友：

您好！我们是“沈阳市社区2型糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析”研究小组的成员。为深入了解社区2型糖尿病患者的自我管理情况，探究相关影响因素，为制定更贴合实际的健康管理策略提供依据，我们开展此次问卷调查。

本次调查采用匿名形式，您填写的所有信息仅用于学术研究，严格保密，不会泄露给任何第三方，也不会用于其他用途。问卷填写仅需5-10分钟，答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写即可。

请您仔细阅读每一道题目，根据过去7天内的实际情况作答，避免回忆偏差。

选择题请在您认为符合的选项序号上打“√”；需填写具体数值的题目，请在横线处填写准确数字。

请确保每一道题目均有作答，不要遗漏；若题目存在“多选”说明，可选择多个符合的选项，未说明则为“单选”。
*
1.您的性别:
男
女
*
2.您的年龄:
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*

4.您的职业状态：

在职（含务农）
退休
无业/失业
其他
*
5.您的家庭月人均收入（元）:
<3000
3000-5000
5000-8000
>8000
*
6.您确诊2型糖尿病的病程:
<1年
1-5年
6-10年
>10年
*
7.您目前是否合并以下并发症（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病肾病
糖尿病视网膜病变
糖尿病足
心脑血管疾病（如冠心病、脑梗塞等）
无并发症
*
8.您的家庭支持情况（如家人是否协助您控制饮食、提醒用药等）:
完全支持
部分支持（偶尔协助）
基本不支持
无家人支持
*
9.您是否接受过专业的糖尿病健康教育（如医院讲座、社区健康课等）:
是（过去1年内≥3次）
是（过去1年内1-2次）
否（从未接受过）
*
10.您前往社区卫生服务中心/医院就医的便利性:
很便利（步行≤15分钟或公交≤30分钟）
较便利（步行16-30分钟或公交31-60分钟）
不便利（步行>30分钟或公交>60分钟）
极不便利（需长途交通）
*

11.2型糖尿病患者填写说明：请根据过去7天内的实际情况，在对应选项序号上打“√”；需填写具体数值的题目，请在横线处填写准确数字。

0天1天2天3天4天5天6天7天
在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
在过去7天内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？
在过去7天内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？
在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？
在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？
在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？
在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？
在过去7天内，进行持续时间＞30分钟的运动情况（包括“散步”）？
在过去7天内，进行持续时间＞30分钟的运动情况（包括“散步”）？
在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？
在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？
在过去7天内，进行了血糖监测的天数？
在过去7天内，进行了血糖监测的天数？
在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？
在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
*
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？
否
是，需补充：在过去7天内，您平均一天吸烟
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