社区高血压患者自我管理行为与影响因素调查问卷

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1.
您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
 您的年龄段：
A. 50-59岁
B. 60-69岁
C. 70岁及以上
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3.
您的最高学历：
A. 初中及以下
B. 高中/中专
C. 大专
D. 本科
E. 硕士及以上
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4.
过去一年内，您因高血压相关情况住院的次数是：
A. 0次
B. 1次
C. 2次及以上
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5.
我认为，如果血压控制不好，未来发生心脏病、中风等严重问题的可能性很大。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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6.
我担心高血压会对我日常的生活和工作能力造成长期影响。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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7.
我相信，只要坚持按时服药和健康生活，我的血压完全可以控制好。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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8.
我认为规律服药带来的好处远大于其可能带来的不便。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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9.
我觉得改变饮食习惯（如减盐、减油）对我来说是困难的。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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10.
我认为定期监测血压是麻烦且没必要经常做的事。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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11.
我有信心能够做到每天都按时服用降压药物。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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12.
即使感到身体状况不错，我也有信心坚持不自行停药或减量。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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13.
我有信心能够安排并坚持规律的身体锻炼。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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14.
在过去的一个月里，我漏服降压药的次数是：
A. 从未漏服
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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15.
在饮食控制方面（如低盐、低脂），我过去一个月的表现是：
A. 完全没控制
B. 控制得较差
C. 一般
D. 控制得较好
E. 控制得很好
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16.
我测量并记录血压的频率是：
A. 从不测量
B. 偶尔测量（每月1-2次）
C. 有时测量（每周1次）
D. 经常测量（每周2-3次）
E. 每天测量并记录
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17.
我的家人会经常提醒我按时服药。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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18.
我的家人会和我一起采取健康的饮食方式。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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19.
当我因为高血压感到忧虑或情绪低落时，我能从家人或朋友那里得到理解和安慰。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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20.
我所在的社区会定期组织高血压健康知识讲座或活动。
A. 从没有
B. 很少（一年1-2次）
C. 偶尔（一季度1次）
D. 经常（每月或每两月1次）
E. 总是（每月多次）
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21.
我能够方便地从社区卫生服务中心获取高血压相关的健康宣传资料。
A. 非常不方便
B. 不太方便
C. 一般
D. 比较方便
E. 非常方便
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22.
在社区，我能找到和我情况类似的高血压病友交流经验。
A. 完全找不到
B. 很难找到
C. 一般
D. 比较容易找到
E. 非常容易找到
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23.
对我来说，去社区卫生服务中心测量血压或咨询医生非常方便。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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24.
社区卫生服务中心的医生/护士有足够的时间耐心解答我的疑问。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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25.
社区医生为我提供的用药指导和生活方式建议是具体、个性化的。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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26.
当我的血压控制不稳定时，社区医务人员会主动联系我或提供随访。
A. 从不
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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27.
社区提供的健康管理服务对我控制血压有帮助。
A. 完全没有帮助
B. 帮助很小
C. 一般
D. 有帮助
E. 非常有帮助
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28.
总体而言，我对社区卫生服务中心提供的高血压管理服务感到满意。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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29.
长期服用降压药对我而言是一笔持续的经济负担。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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30.
我认为我目前的用药方案比较复杂，不容易坚持。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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31.
当日常生活节奏被打乱时，我很难保持规律的服药和健康生活习惯。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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32.
我对需要终身服药和管理高血压感到有些厌倦或信心不足。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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33.
要获取并理解关于高血压的新知识或新信息，对我来说有一定困难。
A. 非常不同意
B. 不同意
C. 一般
D. 同意
E. 非常同意
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34.
在管理高血压的过程中，您遇到的最大困难或挑战是什么？（可多选）【多选题】
A. 容易忘记服药
B. 担心药物副作用
C. 觉得病情好转自行减/停药
D. 饮食控制难以坚持
E. 规律运动难以坚持
F. 情绪波动
G. 家庭支持不足
H. 获取专业指导和随访不便
I. 经济压力
J. 其他（请说明）
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35.
您最希望社区在高血压管理方面为您增加哪项服务或支持？（可多选）【多选题】
A. 更频繁的免费血压测量和随访
B. 更多样、实用的健康知识讲座和活动
C. 建立病友互助小组，提供交流平台
D. 提供个性化的饮食、运动处方指导
E. 提供用药咨询和药物副作用监测
F. 提供心理咨询或压力管理服务
G. 其他（请说明）
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