中学留守儿童心理健康调查问卷
问卷说明
亲爱的同学：
你好！这是一份关于了解你们基本情况的调查问卷，请你根据你个人的实际情况，认真填写以下内容.
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中学留守儿童心理健康调查问卷
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一、基础信息
*
1. 你的性别:
男
女
*
2. 父母外出务工情况（可多选）:
【多选题】
父亲外出
母亲外出
*
3. 父母外出务工时长:
A. 1年内
B. 1年—3年
C. 4—5年
D. 5年以上
*
4. 主要照顾你的人（监护人）:
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨等亲戚
自己住
其他:
*
*
5. 你和父母多久联系一次?
A. 每天
B. 2-3天一次
C. 每周一次
D. 每月1-2次
E. 很少联系
*
6. 你是否会担心父母在外工作的安全?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
*
7. 你是否因为“父母不在身边”而感到自卑，怕被同学嘲笑?
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 几乎每天
*
8. 你的学习习惯更接近哪种?
A. 按时完成作业，主动学习
B. 需要提醒才写作业
C. 经常拖延作业
D. 几乎不学习
*
9. 你使用手机/玩游戏的情况是?
A. 每天1小时内，只用来学习/联系家人
B. 每天1-2小时，兼顾娱乐
C. 每天2小时以上，控制不住想玩
D. 沉迷游戏，影响学习/睡觉
二、情绪状态
*
10.心情时好时坏
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
11.感到紧张或容易紧张
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
12.容易哭泣
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
4.感到前途没有希望
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
5.坐立不安，心神不定
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
6.无缘无故地忽然感到害怕
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
*
7.感情容易受到别人的伤害
A. 无
B. 偶尔
C. 时有
D. 经常
E. 总是
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中学留守儿童心理健康调查问卷
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