径口中学小学部一（2）班肺结核筛查表

          结核病是由结核菌引起的呼吸道常见传染
病，我国是结核病高负担国家之一。结核菌主要经呼吸道传播。传染性肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等，都可能传染周围人群。所以个体受到结核菌传染的机会非常多，包括乘坐公共交通工具、参加社交活动、日常的生活、学习、交往等。
         为了保证您及同校师生的健康，在新学期开学后进行结核病相关情况筛查时，请您按照实际情况填写下表，并承诺所填情况真实无隐瞒。如因您瞒报相关情况导致结核病疫情在校内扩散，应由您承担相应责任。谢谢您的配合。
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1. 学生姓名：
男
女
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2.学校 ：
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3. 班级：
一（2）班
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4.监护人姓名：
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5.联系电话：
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6.学生身份证号码：
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7.家庭地址：
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8. 经常接触的家人·亲戚·朋友中有无肺结核患者？
有
无
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9. 您最近或是在假期期间是否出现以下肺结核可疑症状？
（1）反复咳嗽·咳痰＞2周或=2周
（2）咯血
（3）咯痰血
（4）胸闷·胸痛
（5）低热·盗汗
（6）乏力·食欲减退和体重减轻
（7）其它（文字说明）
（8）（文字说明）
（9）以上均无
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10.是否有G6PD缺乏症（蚕豆病） ？
有
无
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11. 是否有过敏史？
有（填过敏源）
无
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学生性别
男
女
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12.学生姓名：
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