2026十一月糖尿病预防课程报名问卷

帮助大家了解您的饮食习惯与运动状况。
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1.
您的全名是什么？（方便和您的糖尿病预防课程的资料匹配，谢谢配合）
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2.
您的生日（日/月/年）
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3.
您的地址
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4.
您的性别【多选题】
男
女
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5.
您的联系电话
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6.
您的家庭医生名字和诊所名字
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7.
您是否有糖尿病家族史
有
没有
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8.
您自己血糖偏高吗？（或是曾有妊娠期糖尿病）
是
否
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9.
您有服用降压药吗【多选题】
有
无
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10.
您是否吸烟【多选题】
是
否
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11.
您是每天都有吃蔬菜水果？【多选题】
是
否
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12.
您每周运动是否超过2.5个小时？【多选题】
是
否
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13.
1. 过去一周您高强度运动了多少天？（跑步，快速骑行等）高强度运动指您在运动时无法进行整句话的交流，需要不停喘气
天数
14.
2.高强度的运动， 您平均每天运动多长时间？
请填多少分钟
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15.
3.过去一周，您中等程度运动了多少天？（快步走，慢速骑行）中强度运动指你在运动时可以交流完整句子，但唱歌会有困难。
只需填天数
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16.
平均下来，您的中等程度运动每天多长时间？
只需填分钟数
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17.
过去一周您有多少天有步行（步行每次超过10分钟）？
只需填天数
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18.
平均下来，您每天步行多长时间？
只需填分钟数
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19.
您每天的静坐时间有多久（包括工作，居家，休闲生活）？
只需填小时数
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20.
您一周内有几天会吃外卖食品？
6天或以上
3-5天
1-2天
少于1天
从不
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21.
食用面包时，您经常在面包上涂抹黄油和人造黄油吗？
总是
经常
偶尔
极少
从不
我不吃面包
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22.
您一周食用几次带着面糊或面包屑的油炸食品？
4天或4天以上
2或3天
一周1次
少于一周1次
从不
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23.
您一周内有几天食用油炸土豆（炸薯条或薯片）？
6天或6天以上
3-5天
1-2天
少于1天
从不
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24.
您一周有几天吃油炸或烤的蔬菜？
总是
经常
偶尔
极少
从不
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25.
您（或为您烹饪的人）经常会使用油脂（例如椰奶，椰子奶油，人造黄油，油，猪油）烹饪吗？
总是
经常
偶尔
极少
从不
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26.
一周中您有几天食用加工肉类（例如熏肉，腊肠，火腿）？
4天或4天以上
2-3天
一周1次
一周少于1次
从不
我不吃肉
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27.
一周中您有几天食用高脂奶酪？
6天或6天以上
3-5天
1-2天
少于1天
从不
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28.
您多久会食用面点（例如蛋糕，煎饼，馅饼，牛角包，馒头）？
一周3次或3次以上
一周1次或2次
两周1次
少于两周1次
从不
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29.
您是否经常选择低脂牛奶代替全脂牛奶？
从不
极少
偶尔
经常
总是
我不喝牛奶
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30.
您吃奶酪时会经常使用低脂奶酪来代替常规的吗？
从不
极少
偶尔
经常
总是
我不吃奶酪
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31.
您烹饪时是否去除鸡皮或鸭皮？
从不
极少
偶尔
经常
总是
我不吃鸡肉
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32.
您烹饪时是否去除可见的肥肉？
从不
极少
偶尔
经常
总是
我不吃肉
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33.
一周内有几天您会摄入2片或更多水果？1）从不；2）少于1天；3）1-2天；4）3-5天；5）6天或6天以上
从不
少于1天
1-2天
3-5天
6天或6天以上
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34.
您经常选择全麦面包代替白面包吗？
从不
极少
偶尔
经常
总是
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35.
典型的一日三餐中，您会食用几种不同种类的的蔬菜？
一种也不吃
1种或2种
3种
4种
5种或以上
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36.
典型的一日三餐中，您会食用几份蔬菜（1份等于1/2杯煮熟的菠菜或1杯沙拉）
1份也没有
少于1份
1份或2份
3份或4份
5份或以上
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37.
一周内有几天您会食用豆类蔬菜（例如扁豆，黑豆，绿豆，黄豆）？
从不
少于一周一次
1周1次
2天或3天
4天或以上
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38.
一周内有几天您会食用高纤维早餐麦片（例如weetbix, all bran,什锦果蔬麦片，麦片粥）？
从不
少于1天
1-2天
3-5天
6天或以上
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39.
您经常选择糙米代替白米吗？
从不
极少
偶尔
经常
总是
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40.
您现在的体重时多少公斤？
公斤
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41.
您现在的腰围是多少？
*
42.
您的身高 （厘米）
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