社区建成环境对老年人身体活动影响调查问卷

第一部分:基本信息
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1.
您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.
您的性别:
男
女
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3.
 您目前的身体健康状况自评:
很好（无慢性病，行动自如）
较好（有慢性病但不影响日常活动）
一般（有慢性病且偶尔影响活动）
较差（有慢性病且经常限制活动）
很差（需要他人照料）
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4.
您的居住情况:
独居
仅与配偶/伴侣同住
与子女/孙辈等同住
与保姆/护工同住
其他（请注明:）
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5.
您的经济水平（个人月收入）
1500元以下
1500-2999元
3000-4999元
5000元及以上
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6.
 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
第二部分:身体活动现状
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7.
您目前进行户外活动的频率（如散步、健身、跳舞等）
几乎每天
每周4-5次
每周2-3次
每周1次或更少
基本不外出活动
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8.
您进行户外活动时的强度通常是:
低强度（如缓慢散步、打太极）
中等强度（如快走、广场舞、健身路径）
高强度（如跑步、打球）
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9.
您平均每次户外活动的时间:
15分钟以内
16-30分钟
31-60分钟
1小时以上
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10.
您常做的活动类型（可多选）:【多选题】
散步/快走
广场舞/健身操
使用健身器材
打太极/八段锦
棋牌/聊天社交
跑步/球类
其他（请注明:）
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11.
 您通常在什么时段外出活动（可多选）【多选题】
清晨（6-8点）
上午（8-11点）
中午（11-13点）
下午（13-17点）
傍晚（17-19点）
晚上（19点后）
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12.
 您最常去哪些地方活动（可多选）:【多选题】
社区内广场/小花园
小区道路/人行道
社区健身路径/器材区
附近公园/江边
小区外沿街商铺门口
专门的运动场馆（如体育中心）
其他（请注明:）
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13.
13. 您活动时的主要同伴:
独自一人
老伴
老邻居/朋友
社区活动团体
子女/孙辈
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14.
与一年前相比，您户外活动的频率:
明显增加
稍微增加
差不多
稍微减少
明显减少
第三部分:冬季活动制约因素
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15.
与春、秋季相比，您在冬季的户外活动频率:
明显减少
稍微减少
没有明显变化
反而增加了
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16.
冬季阻碍您外出活动的主要困难（可多选，）:【最多选择3项】
天气太冷（气温低）
路面结冰/积雪，怕滑倒
天黑得早，照明不好
风太大
空气质量差（雾霾）
身体关节疼痛加重
家人不放心我出去
没有适合避风的休息场所
其他（请注明:）
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17.
您认为冬季最需要改善的环境条件（可多选，）:【最多选择3项】
增设防滑设施（如防滑路面、撒盐）
增加避风/保暖的休憩亭
改善夜间照明
及时清扫积雪和落叶
增加室内或半室内活动空间
增加扶手的数量
其他（请注明:）
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18.
请将以下影响您冬季外出活动意愿的因素按重要程度由高到低排序【排序题】
  • 气温寒冷 （）
  • 路面湿滑 （ ）
  • 白天太短/光线暗 （ ）
  • 室外没有合适的休息点（ ）
  • 社区缺乏组织冬季活动（ ）
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19.
冬季不适合外出时，您通常在室内做什么替代活动（可多选）:【多选题】
在家看电视/听广播
在家做家务或简单伸展
在楼道或室内公共大厅走动
去亲友家串门
去商场/超市逛
基本不活动
其他（请注明:）
第四部分:建成环境满意度与需求
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20.
请根据您的真实感受，对您所在社区周边的建成环境在打分
非常满意满意一般不太满意非常不满意
外观步行道路（平整、连贯、宽度）
外观步行道路（平整、连贯、宽度）
健身设施（种类、数量、完好程度）
健身设施（种类、数量、完好程度）
绿化环境（树木、花草、遮阴效果）
绿化环境（树木、花草、遮阴效果）
防滑设施（特殊地面、警示牌）
防滑设施（特殊地面、警示牌）
无障碍设施（缘石坡道、扶手）
无障碍设施（缘石坡道、扶手）
休闲空间（座椅、亭子、广场大小）
休闲空间（座椅、亭子、广场大小）
夜间照明（路灯亮度、间距）
夜间照明（路灯亮度、间距）
环境卫生（垃圾清理、公共厕所）
环境卫生（垃圾清理、公共厕所）
安全感（治安、交通秩序、人流） 
安全感（治安、交通秩序、人流） 
整体环境（总体感受）
整体环境（总体感受）
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21.
您对社区环境改善有什么具体的建议吗?（例如:希望在哪里增加什么设施，或者哪些路段需要修补等）
【再次感谢您的耐心回答！祝您身体健康，生活愉快！】
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