北京大学国际医院老年陪护群体需求调查

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1.性别
男
女
2. 年龄:岁*
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3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4. 婚姻状况:
已婚
丧偶
未婚
其他
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5. 居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老院
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6. 本次就医主要原因:
慢病复查
急性病治疗
体检
康复治疗
其他
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7. 所患主要慢性病（可多选）:【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管病
骨关节病
呼吸系统疾病
无
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8. 自理能力:
完全自理
部分自理
完全不能自理
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9. 本次就医是否有人陪护:
是
否
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10. 陪护人员:
配偶
子女
其他亲属
护工
无人
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11. 住宿地点:
医院员工宿舍
医院附近宾馆
当天往返
其他
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12. 就医过程中遇到的困难（可多选）:【多选题】
流程复杂
找不到科室
不会用自助机
排队久
无人帮助
听力/视力不便
无困难
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13. 最需要的服务（可多选）:【多选题】
就医引导
陪同检查
用药指导
心理安慰
轮椅借用
休息场所
代缴费/代取药
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14. 对医院老年友好服务的建议:
问卷星提供技术支持
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