中老年男子雄激素缺乏自测表（ADAM）

一、一般情况
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1. 您的年龄（岁）
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2. 您的身高（cm）
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3. 您的体重（kg）
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4. 您的学历
小学
初中
高中
专科
本科
硕士及以上
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5. 收入水平（元/月）
低于3000元
3000-6000元
6000-10000元
高于10000元
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6. 婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
分居
从未结婚
与伴侣同居
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7. 生育状况
已育
未育
*
8. 是否有高血压
是
否
*
9. 是否有糖尿病
是
否
*
10. 是否有冠心病
是
否
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11. 是否吸烟
从不吸烟
现已戒烟
正在吸烟
*
12. 是否饮酒
否
是

二、中老年男子雄激素缺乏自测表（ADAM）

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请回答以下问题：
是否
1、是否有性欲减退？ 
1、是否有性欲减退？ 
2、是否有体能下降？
2、是否有体能下降？
3、是否有体力和（或）耐力下降？ 
3、是否有体力和（或）耐力下降？ 
4、是否有身高降低？
4、是否有身高降低？
5、是否有生活乐趣降低？
5、是否有生活乐趣降低？
6、是否有忧伤和（或）脾气不好？ 
6、是否有忧伤和（或）脾气不好？ 
7、是否有勃起不坚？ 
7、是否有勃起不坚？ 
8、体育运动能力最近是否有下降？ 
8、体育运动能力最近是否有下降？ 
9、餐后是否爱打瞌睡、感到疲惫不堪？
9、餐后是否爱打瞌睡、感到疲惫不堪？
10、最近的工作表现是否不佳？
10、最近的工作表现是否不佳？

评估标准：对每个问题回答“是”或“否”，问题1或问题7或任何3个其他问题回答“是”即定为阳性答卷。

专业建议：如答卷为阳性，建议及早就医，规范治疗。

非常感谢您回答以上的问题！
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