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肠道准备情况收集（内镜医师填写）
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尊敬的医师：
您好！本问卷用于收集患者在结肠镜检查前肠道准备的相关情况。请您根据检查时的实际观察和记录，如实填写每一项内容，包括肠道清洁度、各结肠段评分、残留泡沫情况等。本问卷仅用于科研分析和质量改进，不影响临床诊疗。
*
1.
患者姓名
*
2.
检查日期
*
3.
肠道清洁度评分（BBPS）
0
1
2
3
右侧结肠（盲肠及升结肠）
右侧结肠（盲肠及升结肠）
横结肠
横结肠
左侧结肠（降结肠、乙状结肠及直肠）
左侧结肠（降结肠、乙状结肠及直肠）
*
4.
祛泡效果评分
0 分；肠腔内大量气泡覆盖大部分黏膜（＞50%），严重影响镜检视野
1 分；肠腔存在中等气泡，覆盖 25–50% 黏膜，对检查有一定干扰
2 分；肠腔仅有少量气泡，覆盖 ＜25% 黏膜，偶尔影响视野
3 分；肠腔清晰，几乎无气泡，黏膜完全可视
*
5.
是否检出息肉
是
否
*
6.
是否发现腺瘤
是
否
*
7.
盲肠插管成功 (插管至回盲瓣或末端回肠)
是
否
*
8.
盲肠插管时间（单位：分钟）
（从进镜到盲肠的时间
）
*
9.
不良事件记录，检查过程中是否有以下事件发生
无不良事件
穿孔
活动性大出血
严重心律失常
其他
10.
本空可填写其他相关观察或异常情况，若无可不用填写
评价对象得分
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