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病例报告调研
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*
1.
受试者姓名拼音缩写
*
2.
受试者编号
*
3.
研究者签名
*
4.
签署知情同意书？
是
否
*
5.
知情同意书签署日期：
*
6.
访视
本次访视日期：
日
日期
*
7.
请输入您的出生日期：
*
8.
性别
女
男
*
9.
民族
【多选题】
汉族
其他
*
10.
体重（kg）
*
11.
身高（m)
*
12.
首次病理学确诊日期：
*
13.
确诊方式
【多选题】
外科手术
活检
其他
*
14.
病理诊断：
*
15.
原发灶大小及部位：
*
16.
是否有转移灶？
是
否
*
17.
转移灶累及器官数
【多选题】
≤2
3-5
＞5
*
18.
转移灶部位：
*
19.
病理分期（T/N/M）：
【
最少
选择1项】
T
N
M
*
20.
临床分期：
I期
II期
III期
IV期
*
21.
是否有放疗史
是
否
*
22.
放疗详情
放疗部位
放疗部位
放疗剂量
放疗剂量
开始日期
开始日期
结束日期
结束日期
*
23.
是否有既往 / 伴随疾病？
是
否
*
24.
伴随疾病详情
疾病诊断
疾病诊断
开始日期
开始日期
是否仍存在
是否仍存在
结束日期
结束日期
*
25.
是否有药物过敏史？
是
否
*
26.
过敏药物详情
药物名称
药物名称
反应类型 / 表现（如：皮疹、呕吐）
反应类型 / 表现（如：皮疹、呕吐）
*
27.
生命体征
体温（℃）
体温（℃）
心率（次 / 分）
心率（次 / 分）
呼吸频率（次 / 分）
呼吸频率（次 / 分）
血压（mmHg）：收缩压：________ 舒张压：______
血压（mmHg）：收缩压：________ 舒张压：______
*
28.
体格检查日期
*
29.
体格检查结果
正常
异常
未查
如异常说，请说明
一般状况
一般状况
皮肤粘膜
皮肤粘膜
头部
头部
颈部
颈部
腹部
腹部
脊柱 / 四肢：
脊柱 / 四肢：
*
30.
是否发生不良事件？
是
否
*
31.
不良事件名称
*
32.
不良事件开始时间
*
33.
是否持续
是
否
选项5
*
34.
不良事件转化为：
无变化
病情恶化
恢复
治愈
改善中
恢复中
恢复留后遗症
死亡
*
35.
严重程度
1 级（短时间不适 ＜ 48 小时，无需医疗）
2 级（轻度 - 中度限制日常活动，少量医疗干预
3 级（显著限制日常活动，需照顾 + 医疗 / 住院）
4 级（极度限制日常活动，需密切照顾 + 住院）
5 级（死亡）
*
36.
是否进行本次肿瘤评估？
如否请说明原因
是
否
*
37.
是否存在目标病灶？
是
否
*
38.
病灶测量方法：*
1=CT
2 = 增强 CT
3 = 螺旋 CT
4 = 增强螺旋 CT
5=MRI
6=X 线
7 = 临床检查
*
39.
目标病灶径值之和（单位：mm）：
*
40.
目标病灶疗效评价：
CR（完全缓解）
PR（部分缓解）
SD（疾病稳定）
PD（疾病进展）
选项5
选项6
*
41.
是否进行本次生存随访？
如否请说明原因
是
否
*
42.
随访日期
*
43.
随访方式
电话
门诊
*
44.
受访者
患者本人
亲属
其他
*
45.
患者是否生存
是
否
*
46.
死亡日期
*
47.
死亡原因
*
48.
本次随访前是否有合并用药？
是
否
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