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希希代谢情况分析问卷调查
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1.
姓名
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2.
性别
女
男
3.
年龄：
岁 ；身高：
CM；现在体重：
斤；理想体重：
斤
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4.
现在生活的地区
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5.
脂肪主要囤积的位置
【多选题】
腰部
腹部
大腿
臀部
背部
手臂
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6.
身体伴随的健康问题
【多选题】
多囊卵巢综合征
卵巢早衰
子宫肌瘤
更年期期间
胰岛素抵抗
甲减
桥本甲状腺
抑郁症/焦虑症
结节/囊肿
高血糖/糖尿病
高血压
高血脂
脂肪肝
高尿酸/痛风
肠胃不适
痘痘
闭口
长斑
皮肤泛黄
脱发、断发、发际线后移
其他
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7.
目前/过往是否调理过？如何调理的
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8.
活动情况
【多选题】
每天久坐4小时以上
每天步行不超过6000步
稍微动一下就很累，喘气
每天都有散步
每周都3次以上运动活动
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9.
什么时间开始关注健康问题的
0.5年内
1年
1.5年
2年
2.5年
3年
3.5年
4年
4.5年
5年以上
8年以上
10年以上
15年以上
20年以上
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10.
生育情况
未生育
有流产经历
一胎
二胎
三胎
四胎及以上
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11.
生育方式及孕期情况
【多选题】
自然受孕
试管受孕
激素促排
孕期指标问题
自然生产
无痛分娩
破腹产
其他
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12.
月经情况
【多选题】
每次2-3天及以下
每次4-5天
每次5-7天
每次7天以上不干净
小腹痛
腰痛
无力
血块
黑色分泌物
经前胸胀痛
经常性提前
经常推后
其他
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13.
排便情况
【多选题】
每天规律1-2次
不规律排便
干结、便秘
稀便、便溏、挂壁
每日稀便3次以上
3天以上便秘
5天以上便秘
其他
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14.
睡眠情况
【多选题】
每天7小时以上优质睡眠
入眠时间15分钟以上
多梦、易醒
睡着后，起夜小便
早期困难
经常11点后睡眠
经常12点后睡眠
经常1点后睡眠
经常2点后睡眠
有夜班或倒班情况
完全无规律睡眠
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15.
情绪情况
【多选题】
压力
抑郁
焦虑
愤怒
恐惧
平静
幸福
快乐
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16.
饮食情况
【多选题】
每周3次以上外卖
经常吃包装食品
常在食堂/餐厅用餐
经常吃到深加工的肉类卤肉/罐头/酱板鸭
使用代餐饮食
经常节食或断食
净口素人群
蛋奶素人群
不喜欢吃肉类
不喜欢吃蔬菜
不喜欢吃香料
面试为主
米饭为主
西式吐司汉堡欧包为主食
经常喝酒应酬/自己小酌
抽烟
自己或保姆做餐
以上情况都有
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17.
日常用油
【多选题】
大豆油
玉米油
花生油
葵花籽油
胚芽油
调和油
橄榄油
椰子油
亚麻籽油
紫苏籽油
茶籽油
核桃油
芝麻油
猪油
牛油
黄油
其他
常在外就餐，未知用油
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18.
每日饮水情况，每500ml约等于一瓶矿泉水
【多选题】
低于500ml
低于1000ml
低于1500ml
低于2000ml
低于3000ml
常温水
冰水
温水
热水
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19.
详细描述昨天整体的进餐情况，早中晚餐及中间水果零食及加餐情况（吃进嘴里分都要写明哈）
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20.
身体综合情况
【多选题】
经常过敏
身体感觉疲倦
经常感冒
经常感觉僵硬疼痛
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21.
曾经的用药史，特别是激素药，抗生素
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22.
目前正在服用的药品及营养素，膳食补充剂
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