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青少年心理健康测评
录音中...
您好！感谢您在百忙之中抽出时间参与此次调查。下面请您填写答案或通过“√”来选择，所有题目答案均无对错之分，请您根据自己的实际情况作答。本问卷所收集的信息仅供此次研究所用，我们会对您提供的信息严格保密，最大限度地保障您的信息安全，请您放心作答。感谢您的帮助与支持！
基本信息
*
1.
请填写以下基本信息：
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
民族：
民族：
病程（月）：
病程（月）：
身高（厘米）：
身高（厘米）：
体重（公斤）：
体重（公斤）：
*
2.
近3个月体重变化情况
增加
减重
无变化
*
3.
体重变化幅度（公斤）：
*
4.
文化程度
小学生
初中生
高中生/中专生
本科生/大专生
*
5.
居住地
城市
乡镇
农村
城乡结合区
*
6.
您目前是
住校
走读
*
7.
家庭情况
核心家庭（与父母同住）
单亲离异家庭
重组家庭
大家庭（三代人及以上）
*
8.
独生子女
是
否
*
9.
抽烟
是
否
*
10.
饮酒
是
否
*
11.
平时主要是谁在照顾您的生活？
父亲
母亲
爷爷、奶奶
外公、外婆
叔伯
婶婶、伯母
姑姑
舅舅
姨妈
没有血缘关系的亲属
福利机构工作人员
其他
*
12.
照顾者文化程度
小学及以下
初中
高中
专科
本科及以上
*
13.
您的家庭月收入
3000元以下
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
荷兰饮食行为问卷
问卷中的每个题目是从不同的侧面，对您的饮食行为进行评估，由于每个人对自己的认识和感受不同，因而对每个问题的回答也不相同。注意：（1）问卷没有对错之分，从5个答案中选择最适合自己的打“√”即可；(2）每道题都要回答，不要有遗漏，也不必费时去考虑；（3）要根据自己的实际情况回答。
*
14.
请对以下描述进行评价：
从不
很少
有时
经常
总是
如果你的体重增加了，你会吃得比平时少吗？
如果你的体重增加了，你会吃得比平时少吗？
在进餐时，你会尝试吃得比你想吃的更少吗？
在进餐时，你会尝试吃得比你想吃的更少吗？
因为要减肥，你会多频繁的拒绝提供的食物或者饮料？
因为要减肥，你会多频繁的拒绝提供的食物或者饮料？
你会仔细的关注你吃的东西吗？
你会仔细的关注你吃的东西吗？
你会故意的吃利于减肥的食物吗？
你会故意的吃利于减肥的食物吗？
当你吃得过多时，你会在随后的日子中吃得比平时少吗？
当你吃得过多时，你会在随后的日子中吃得比平时少吗？
你会故意地通过少吃来避免长胖吗？
你会故意地通过少吃来避免长胖吗？
因为在减肥，你会有多频繁地尝试在两餐之间不吃东西？
因为在减肥，你会有多频繁地尝试在两餐之间不吃东西？
当你在减肥时，你会多频繁的尝试在晚上不吃东西？
当你在减肥时，你会多频繁的尝试在晚上不吃东西？
你会考虑你的体重与你吃的东西的关系吗？
你会考虑你的体重与你吃的东西的关系吗？
从不
很少
有时
经常
总是
当你被激怒时，你渴望吃东西吗？
当你被激怒时，你渴望吃东西吗？
当你无所事事时，你渴望吃东西吗？
当你无所事事时，你渴望吃东西吗？
当你抑郁或是气馁时，你渴望吃东西吗？
当你抑郁或是气馁时，你渴望吃东西吗？
当你感到孤独寂寞时，你渴望吃东西吗？
当你感到孤独寂寞时，你渴望吃东西吗？
当某人让你失望时，你渴望吃东西吗？
当某人让你失望时，你渴望吃东西吗？
当你发脾气时,你渴望吃东西吗
当你发脾气时,你渴望吃东西吗
当你遇到某些不愉快的事时,你渴望吃东西吗?
当你遇到某些不愉快的事时,你渴望吃东西吗?
当你紧张、担心或是焦虑时，你渴望吃东西吗？
当你紧张、担心或是焦虑时，你渴望吃东西吗？
当事与愿违或者事情不顺利时，你渴望吃东西吗？
当事与愿违或者事情不顺利时，你渴望吃东西吗？
当你害怕时，你渴望吃东西吗？
当你害怕时，你渴望吃东西吗？
从不
很少
有时
经常
总是
当你失望时，你渴望吃东西吗？
当你失望时，你渴望吃东西吗？
当你情绪低落时，你渴望吃东西吗？
当你情绪低落时，你渴望吃东西吗？
当你无聊或者焦虑不安时，你渴望吃东西吗？
当你无聊或者焦虑不安时，你渴望吃东西吗？
如果食物尝起来很好，你会比平时吃得更多吗？
如果食物尝起来很好，你会比平时吃得更多吗？
如果食物闻起来和看起来都不错，你会比平时吃得更多吗？
如果食物闻起来和看起来都不错，你会比平时吃得更多吗？
如果你看到或是闻到一些美味的东西，你渴望吃它吗？
如果你看到或是闻到一些美味的东西，你渴望吃它吗？
如果你有美味的东西，你想马上就吃掉它吗？
如果你有美味的东西，你想马上就吃掉它吗？
如果你路过面包坊，你渴望买一些美味的东西吗？
如果你路过面包坊，你渴望买一些美味的东西吗？
如果你路过小吃店或者小餐厅，你渴望去买些它们的美食吗？
如果你路过小吃店或者小餐厅，你渴望去买些它们的美食吗？
如果你看到别人在吃东西，你也会渴望吃吗？
如果你看到别人在吃东西，你也会渴望吃吗？
你可以抵制美味食物（的诱惑）吗？
你可以抵制美味食物（的诱惑）吗？
当你看到他人在进食时，你会比平常吃得更多吗？
当你看到他人在进食时，你会比平常吃得更多吗？
当你准备膳食时，你会倾向于吃些东西吗？
当你准备膳食时，你会倾向于吃些东西吗？
健康和不健康饮食行为量表
*
15.
请对以下描述进行评价：
从不
有时
大多数时候
经常
一直
我吃水果
我吃水果
我吃蔬菜
我吃蔬菜
我吃全谷物（如糙米、荞麦、藜麦、燕麦）
我吃全谷物（如糙米、荞麦、藜麦、燕麦）
我吃以清蒸、清炖为主的食物
我吃以清蒸、清炖为主的食物
我吃深海鱼（三文鱼、鳕鱼），橄榄油，鳄梨，坚果等
我吃深海鱼（三文鱼、鳕鱼），橄榄油，鳄梨，坚果等
我食用如蜂蜜、椰子糖、枣等天然甜味剂
我食用如蜂蜜、椰子糖、枣等天然甜味剂
我喝水
我喝水
我吃煮的、蒸的、烤的或水煮的食物
我吃煮的、蒸的、烤的或水煮的食物
我吃瘦肉（如家禽、鱼和鸡蛋）
我吃瘦肉（如家禽、鱼和鸡蛋）
我吃低脂乳制品（如低脂或脱脂牛奶）
我吃低脂乳制品（如低脂或脱脂牛奶）
从不
有时
大多数时候
经常
一直
我吃豆类（如蚕豆、扁豆、豌豆、花生）
我吃豆类（如蚕豆、扁豆、豌豆、花生）
我吃精制谷物（如白米、白面包、白面粉）
我吃精制谷物（如白米、白面包、白面粉）
我用白糖或人工甜味剂
我用白糖或人工甜味剂
我吃零食（如薯条、巧克力和糖果）
我吃零食（如薯条、巧克力和糖果）
我喝加糖饮料（如软饮料、果汁和运动饮料）
我喝加糖饮料（如软饮料、果汁和运动饮料）
我吃油炸过的食物（如炸薯条、炸鸡）
我吃油炸过的食物（如炸薯条、炸鸡）
我吃冷冻食品、预制菜或半成品食材
我吃冷冻食品、预制菜或半成品食材
我吃加工过的肉类（如香肠、培根或冷盘）
我吃加工过的肉类（如香肠、培根或冷盘）
我在食物里加过量盐
我在食物里加过量盐
我吃快餐
我吃快餐
我吃糕点和/或烘焙食品（如牛角面包、派、蛋糕、松饼、布朗尼蛋糕）
我吃糕点和/或烘焙食品（如牛角面包、派、蛋糕、松饼、布朗尼蛋糕）
我每周喝10杯以上含酒精的饮料（女性）或15杯以上含酒精的饮料（男性）
我每周喝10杯以上含酒精的饮料（女性）或15杯以上含酒精的饮料（男性）
知觉超重自评
*
16.
我认为自己的体重
严重不足
不足
正常
超重
严重超重
身体意向状态量表
*
17.
此时此刻我对自己的外表的满意程度是？
极不满意
非常不满意
基本不满意
有点不满意
没有评价
有点满意
基本满意
非常满意
极满意
*
18.
此时此刻我对自己身材与体型的满意程度是？
极不满意
非常不满意
基本不满意
有点不满意
没有评价
有点满意
基本满意
非常满意
极满意
*
19.
此时此刻我对自己的体重的满意程度是？
极不满意
非常不满意
基本不满意
有点不满意
没有评价
有点满意
基本满意
非常满意
极满意
*
20.
此时此刻我觉得自己的外表
有吸引力
比较有吸引力
具备一般程度的吸引
稍微具备点吸引力
没有评价
有点不具备吸引力
基本不具备吸引力
非常不具备吸引力
极不具备吸引力
*
21.
此时此刻我觉得自己看起来比我通常感觉的更
比平时糟糕极了
比平时糟糕多了
比平时糟糕些
只比平时略微糟糕一点点
与平时一样
只比平时略微好看一点点
比平时好看些
比平时好看多了
我比平时棒极了
*
22.
此时此刻我觉得我看起来比一般人更
远远比一般人好看
比一般人好看多了
比一般人好看些
只比一般人略微好看一点点
与一般人一样
只比一般人略微难看一点点
比一般人难看些
比一般人难看多了
远远比一般人难看
国际身体活动问卷
23.
请回忆最近7天里你有
天、平均每天
分钟参加过剧烈的身体活动，剧烈的身体活动是指需要较多的体力消耗且让你的呼吸变得比平时明显急促的身体活动，并且每次至少持续10分钟以上。比如搬运重物、快速跑步、激烈打球或踢球、跳有氧操或快速骑自行车等。（如最近七天无持续10分钟的剧烈身体活动，请在相应位置填写0）。
*
24.
请回忆最近7天里你有
天、平均每天
分钟参加过中等强度的身体活动，中等强度的身体活动是指需要适度的体力消耗且让你的呼吸变得比平时较急促的身体活动，并且每次至少持续10分钟以上。比如提轻的物品、以正常的速度骑自行车等。（如最近七天无持续10分钟的中等强度身体活动，请在相应位置填写0）。
*
25.
请回忆最近7天里你有
天、平均每天
分钟参加过低强度的身体活动，低强度的身体活动是指需要较少体力消耗，且呼吸和平时比较差别不大的身体活动，并且每次至少持续10分钟以上。比如散步、瑜伽、太极拳等。（如最近七天无持续10分钟的低强度身体活动，请在相应位置填写0）。
*
屏幕时间调查
以下内容调查你在最近一周时间内看电视、使用电脑等设备的时间以及在相应时间内从事的活动，请根据实际情况选择。
*
26.
请选择最近一周各类设备的使用时间：
0小时
0.5小时
1小时
2小时
3小时
4小时
5小时
6小时
7小时
上学日，您平均每天看电视的时间
上学日，您平均每天看电视的时间
周末，您平均每天看电视的时间
周末，您平均每天看电视的时间
上学日，您平均每天使用电脑的时间
上学日，您平均每天使用电脑的时间
周末，您平均每天使用电脑的时间
周末，您平均每天使用电脑的时间
上学日，您平均每天使用手机的时间
上学日，您平均每天使用手机的时间
周末，您平均每天使用手机的时间
周末，您平均每天使用手机的时间
上学日，您平均每天玩电子游戏的时间
上学日，您平均每天玩电子游戏的时间
周末，您平均每天玩电子游戏的时间
周末，您平均每天玩电子游戏的时间
上学日，您平均每天使用平板电脑的时间
上学日，您平均每天使用平板电脑的时间
周末，您平均每天使用平板电脑的时间
周末，您平均每天使用平板电脑的时间
上学日，您平均每天使用电子阅读器的时间
上学日，您平均每天使用电子阅读器的时间
周末，您平均每天使用电子阅读器的时间
周末，您平均每天使用电子阅读器的时间
上学日，您平均每天使用其他电子设备的时间
上学日，您平均每天使用其他电子设备的时间
周末，您平均每天使用其他电子设备的时间
周末，您平均每天使用其他电子设备的时间
排序：请根据实际情况选择，并且按照使用时间从长到短排序（最多选5项）
*
27.
您通常使用电脑
【请选择1
-
8项并排序】
看视频
玩游戏
写作业
看电子书
浏览网页
聊天（QQ/微信）
网上购物
其他
*
28.
您通常使用手机
【请选择1
-
8项并排序】
看视频
玩游戏
写作业
看电子书
浏览网页
聊天（QQ/微信）
网上购物
其他
*
29.
您通常使用平板电脑
【请选择1
-
8项并排序】
看视频
玩游戏
写作业
看电子书
浏览网页
聊天（QQ/微信）
网上购物
其他
短视频成瘾量表
请根据你平常短视频APP（如抖音、快手、小红书、B站、火山小视频、西瓜、微视、美拍、秒拍、土豆等）的使用情况回答以下问题，请选择最能描述你自己实际情况的选项，在得分相应的数字上打“√”。
*
30.
请对以下描述进行评价：
非常不符合
比较不符合
不确定
比较符合
非常符合
短视频APP使用让我在集中学业任务上有困难
短视频APP使用让我在集中学业任务上有困难
短视频APP使我睡得更少
短视频APP使我睡得更少
短视频APP影响我的社交活动
短视频APP影响我的社交活动
家人朋友认为我花在短视频APP上的时间过多
家人朋友认为我花在短视频APP上的时间过多
不能使用短视频APP使我不安
不能使用短视频APP使我不安
我尝试减少短视频使用时间但没有成功
我尝试减少短视频使用时间但没有成功
身体监控量表
*
31.
请对以下描述进行评价：
非常不符合
有些不符合
不确定
有些符合
非常符合
我很少关注自己的外表看起来怎样
我很少关注自己的外表看起来怎样
对我而言，衣服穿着舒适要比穿起来是否好看更重要
对我而言，衣服穿着舒适要比穿起来是否好看更重要
与身体（外表）看起来如何相比，我更关注（注重）身体内部的感觉（如冷，饿）
与身体（外表）看起来如何相比，我更关注（注重）身体内部的感觉（如冷，饿）
我很少将自己的外表与他人进行比较
我很少将自己的外表与他人进行比较
我每天会多次想起自己（的外表）看起来怎样
我每天会多次想起自己（的外表）看起来怎样
我经常担忧穿着的衣服是否让自己看起来好看
我经常担忧穿着的衣服是否让自己看起来好看
我很少担忧自己在别人眼中看起来怎样
我很少担忧自己在别人眼中看起来怎样
与外表看起来如何相比，我更关注我的身体能做什么（例如，耐力如何，力量如何）
与外表看起来如何相比，我更关注我的身体能做什么（例如，耐力如何，力量如何）
匹兹堡睡眠质量指数量表
下面一些问题是关于你最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合你最近1个月实际情况的答案。
32.
近1个月，你通常上床睡觉的时间是
点
分钟。
*
*
33.
近1个月，你从上床到入睡通常需要多少分钟。
34.
近1个月，你每天早上通常
点
分钟起床。
*
*
35.
近1个月，你每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）。
近1个月，你有没有因下列情况而影响睡眠（请在适合的答案前打√）：
*
36.
影响睡眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
>3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡
入睡困难（30分钟内不能入睡
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
*
37.
近1个月，你的总睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
38.
近1个月，你是否经常使用催眠药物才能入睡
无
<1次/周
1-2次/周
>3次/周
*
39.
近1个月，你是否常感到困倦
无
<1次/周
1-2次/周
>3次/周
*
40.
近1个月你做事的精力是否不足
无
<1次/周
1-2次/周
>3次/周
青少年自我伤害问卷
您曾经在没有自杀动机的情况下，故意地（而非意外/偶然）做出过下列行为吗？填写方法：根据“您过去生活中曾发生的行为”的描述，若客观存在，请填写发生的大概次数（0次、1次、2一4次、5次以上），接着填写这一行为对您身体的伤害程度（无、轻度、中度、重度、极重）。其中“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。请您在相应格子中打“√”。
*
41.
您过去生活中曾发生的行为及发生的次数
0次
1次
2-4次
5次以上
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤
故意在身上刺字或图案等（纹身为目的的除外）
故意在身上刺字或图案等（纹身为目的的除外）
故意把自己的皮肤刮出血
故意把自己的皮肤刮出血
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤
故意拔自己的头发
故意拔自己的头发
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者留血的程度
故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者留血的程度
0次
1次
2-4次
5次以上
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血
故意把皮肤擦出血
故意把皮肤擦出血
故意捶打自己以致出现瘀伤
故意捶打自己以致出现瘀伤
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体
故意在没有生命危险的情况下让自己触电
故意在没有生命危险的情况下让自己触电
故意咬自己以致皮肤破损
故意咬自己以致皮肤破损
故意在手里点火或触摸火焰
故意在手里点火或触摸火焰
*
42.
您过去生活中曾发生的行为及对身体的伤害程度
无
轻度
中度
重度
极重度
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合
故意戳开伤口，阻止伤口的愈合
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤
故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自己的皮肤
故意在身上刺字或图案等（纹身为目的的除外）
故意在身上刺字或图案等（纹身为目的的除外）
故意把自己的皮肤刮出血
故意把自己的皮肤刮出血
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下
故意把东西刺入皮肤或插进指甲下
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤
故意用头撞击某物，以致出现瘀伤
故意拔自己的头发
故意拔自己的头发
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者留血的程度
故意猛烈的乱抓自己，达到了有伤痕或者留血的程度
无
轻度
中度
重度
极重度
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血
故意用针、钉子或其他东西把身体某一个部分扎出血
故意把皮肤擦出血
故意把皮肤擦出血
故意捶打自己以致出现瘀伤
故意捶打自己以致出现瘀伤
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位
故意用绳子或其他东西勒自己的手腕等部位
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体
故意让他人打自己或者咬自己，以此伤害自己的身体
故意在没有生命危险的情况下让自己触电
故意在没有生命危险的情况下让自己触电
故意咬自己以致皮肤破损
故意咬自己以致皮肤破损
故意在手里点火或触摸火焰
故意在手里点火或触摸火焰
*
43.
若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出：
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