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凉山州二医院梅毒感染孕妇管理信息填报（2026年）
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填报记录
*
1.
就诊时间
*
2.
科室
*
3.
门诊号/住院号
*
4.
孕妇姓名
*
5.
年龄
*
6.
身份证号
*
7.
常住址（村、街道及门牌号）
*
8.
户籍地址
*
9.
联系电话
*
10.
末次月经
*
11.
预产期
*
12.
孕次
*
13.
产次
*
14.
现有子女数
*
15.
是否既往感染
是
否
*
16.
孕情发现孕周
*
17.
梅毒诊断时间
*
18.
梅毒类型
单阳
双阳
*
19.
是否治疗
是
否
*
20.
孕产妇梅毒治疗情况
第一疗程
第二疗程
第三疗程
*
21.
第一疗程开始时间
*
22.
第一疗程药物名称
苄星青霉素
其他
*
23.
第一疗程开始时间
*
24.
第一疗程药物名称
苄星青霉素
其他
*
25.
第二疗程开始时间
*
26.
第二疗程药物名称
苄星青霉素
其他
*
27.
第一疗程开始时间
*
28.
第一疗程药物名称
苄星青霉素
其他
*
29.
第二疗程开始时间
*
30.
第二疗程药物名称
苄星青霉素
其他
*
31.
第三疗程开始时间
*
32.
第三疗程药物名称
苄星青霉素
其他
*
33.
是否规范治疗
是
否
*
34.
未规范治疗的原因
*
35.
妊娠分娩情况
孕妇
自然流产/人工终止
安环
结扎
达到生育上限
分娩
*
36.
丈夫姓名
*
37.
丈夫联系电话
*
38.
配偶检测情况
是
否
*
39.
配偶检测时间
*
40.
配偶检测方法
*
41.
配偶检测结果
阴性
阳性
*
42.
管理责任人（上报者姓名）
*
43.
个案是否上报
是
否
*
44.
上报时间
45.
备注
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凉山州二医院梅毒感染孕妇管理信息填报（2026年）
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