城乡老年慢性病患者认知衰弱影响因素

尊敬的老年朋友：

       您好！我们是江汉大学医学部护理学院的学生，正在开展一项关于城乡老年慢性病患者认知衰弱影响因素的调查研究。本次调查旨在了解城乡老年人认知衰弱的流行情况及其影响因素，为改善老年人健康提供科学依据。

本问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据自身真实情况作答。调查约需20-25分钟，您的个人信息将严格保密，仅用于学术研究。

感谢您的支持与配合！

                                                                                江汉大学医学部护理学院科研项目组
1.
问卷编号：（由调查员填写）调查日期：20年月日
2.
调查地点
城市社区
农村社区
3.
调查员签名
第一部分：基本信息【填写说明】请在符合您情况的选项前打“√”，或在横线上填写具体内容。（一）人口学信息
4.
您的出生年月：19年月*
5.
年龄分组
调查员根据出生年月计算后填写
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
6.
性别
男
女
*
7.
文化程度
文盲（未上过学）
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
8.
婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
*
9.
目前居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
*
11.
月收入水平
包括养老金、子女赡养费、政府补贴等所有收入
＜1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
（二）就医与生活环境（城乡特色）
*
12.
到最近医院/卫生院所需时间
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
超过1小时
*
13.
主要经济来源
养老金/退休金
子女赡养
自己劳动/种地
政府补助/低保
其他
*
15.
长期从事农业劳动情况
累计≥5年
是
否
*
16.
参加社区/村里组织活动频率
如老年协会、广场舞、庙会、集体旅游等
经常参加
偶尔参加
从不参加
*
17.
邻里互助情况
如生病时帮忙、代买物品、照看等
经常有
偶尔有
基本没有
（三）慢性病与用药情况
*
18.
已诊断的慢性病【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
心力衰竭
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）
慢性肾病
脑卒中（中风）
关节炎
其他
以上均无
*
20.
每日服药种类数量
0种（不吃药）
1-2种
3-4种
5种及以上
*
21.
忘记吃药频率
从未忘记
偶尔忘记
经常忘记
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