十四五队列患者信息调研表

受试者姓名

年龄

身份证号

受试者编号

门诊号

采样流水号

请填写6位流水号（如Y00001）

实际样品上编号需包括医院信息和流水号，参考:

1）阴道下1/3分泌物-80 °冻存2管 : Y00001-VFM-1，Y00001-VFM-2

2）阴道穹窿分泌物-80 °冻存3管 : Y00001-VF-1，Y00001-VF-2，Y00001-VF-3

3）肠道拭子-80 °冻存2管 : Y00001-IF-1， Y00001-IF-2

4）脱落细胞常温或4°保存1瓶： Y00001-VC

填表日期

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确认纳排标准

纳入标准: 1. 年龄18-65岁；2. 有性生活史的非妊娠期哺乳期女性；3. HR-HPV感染者；4. 自愿加入本研究，签署知情同意书；5. 完善阴道镜检查；6. 入组后1年内避孕套保护下性生活；

排除标准: 1. 近2周抗生素、抗真菌药、益生菌、泻药或肠道制剂；2. 近3天内有性生活、阴道灌洗、局部用药史；3. 近1个月内有急性胃肠道症状（如腹泻、便秘、腹痛等）或排便习惯明显改变，或曾进行肠镜或肠道准备；4. 存在急性生殖道炎症不适合阴道采样者；5. 既往全子宫切除史、盆腔放射治疗史；6. 合并免疫系统疾病、糖尿病、严重肝肾功能不全者；7. 既往恶性肿瘤史或结核病史或器官移植史；8. 艾滋、梅毒感染史；9. 近1年有备孕需求者；10.合并炎症性肠病、慢性腹泻性疾病、短肠综合征、活动性胃肠道感染或其他明显影响肠道菌群的消化系统疾病者。

符合

不符合

联系电话 (用于后续随访)



10.

职业

11.

身高（cm）

12.

体重(kg)

13.

是否已婚

是

否

15.

HPV疫苗接种情况

未接种

已接种

16.

初次确诊感染HPV病毒的时间

17.

初次性生活年龄（周岁）

19.

是否有早产史

是

否

20.

是否有流产史

是

否

21.

吸烟频率

从不吸烟

偶尔吸烟（每周少于1次）

每日吸烟

已经戒烟

22.

饮酒

从不饮酒

偶尔饮酒（每周少于1次）

每周1-2次

每周4次及以上

23.

是否性交痛、性交出血

是

否

24.

是否白带异常

是

否

25.

排便是否规律

是

否

27.

最近一次排便距取样的时间（小时）

28.

HPV感染类型

新感染

持续感染

型别转换

未知

31.

DNA倍体检测结果

阴性

阳性

未查

32.

甲基化检测结果

阴性

阳性

未查

37.

P16检测结果

阴性

阳性

未查

38.

Ki-67检测结果

阴性

阳性

未查