成都市W区妇幼保健院产褥期妇女健康素养现状及影响因素调查问卷

问卷说明

《成都市W区妇幼保健院产褥期妇女健康素养现状及影响因素调查问卷》

尊敬的女士：

您好！我是西南财经大学天府学院康养与护理学院的学生，正在进行一项关于“成都市w区妇幼保健院产褥期妇女健康素养现状及影响因素调查”的研究，本次调查采用便利抽样方式选取受访者，您的回答对研究成果至关重要。

您所填写的资料仅用于本项学术研究，我们将对您的个人信息和回答严格保密，不会泄露给任何第三方，不会单独公开您的个人信息，也不会影响您在院期间接受的任何医疗保健服务。填写问卷大约需要15—20分钟。请您根据自身实际情况作答，题目无对错之分。您可自愿参加本次调查，如在填写过程中感到不适或不愿继续，可随时退出。

填写说明：

1. 填空题请在相应横线处填写具体内容。

2. 如遇不理解的题目，可向调查员询问；如填写不便，可请家属协助阅读，但请由您本人根据真实情况作答。

3. 请尽量不留空项；如某题确实不适用，请按题目要求选择“不适用”或注明。

衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康、家庭幸福！如有疑问，请联系19500058186

有	无
糖尿病
有无
高血压
有无
多囊卵巢综合征
有无

有	无
甲状腺疾病
有无
传染病
有无
精神病
有无
药物过敏
有无
食物过敏
有无
其他
有无

有	无
甲状腺疾病
有无
糖尿病
有无
高血压
有无
高血脂
有无
肥胖
有无
多囊卵巢综合征
有无

甲状腺（1.正常 2.亚临床甲减 3.甲减 4.甲亢 5. 未查）
甲状腺（1.正常 2.亚临床甲减 3.甲减 4.甲亢 5. 未查）
血糖（1.正常 2.糖尿病合并妊娠 3.妊娠期糖尿病 4.未查）
血糖（1.正常 2.糖尿病合并妊娠 3.妊娠期糖尿病 4.未查）
贫血（1.是 2.否 3.未查）
贫血（1.是 2.否 3.未查）
血压（1.正常 2.妊娠期高血压 3.慢性高血压合并症 4.子痫前期 5.HELLP综合征 6.子痫 7.未查）
血压（1.正常 2.妊娠期高血压 3.慢性高血压合并症 4.子痫前期 5.HELLP综合征 6.子痫 7.未查）
肝内胆汁否淤积（1.是 2.否 3.未查）
肝内胆汁否淤积（1.是 2.否 3.未查）
其他（1.是，若是，疾病名称 2.否）
其他（1.是，若是，疾病名称 2.否）

甲状腺（1.未服用药物 2.服用药物）
甲状腺（1.未服用药物 2.服用药物）
血糖（1.饮食控制 2.口服降糖药物 3.胰岛素治疗）
血糖（1.饮食控制 2.口服降糖药物 3.胰岛素治疗）
贫血（1.饮食补铁 2.服用铁剂）
贫血（1.饮食补铁 2.服用铁剂）

是	否
风疹病毒
是否
巨细胞病毒
是否
单纯疱疹病毒
是否
弓形虫
是否

是	否
叶酸
是否
钙制剂
是否
铁补充剂
是否
维生素D
是否
复合维生素
是否
复合维生素矿物质
是否
DHA类
是否
益生菌
是否

	无	较少	一般	较多	很多
您在日常生活上和经济上来往密切的人数量
您在日常生活上和经济上来往密切的人数量
来往密切的人中，医务人员/教师/政府机关负责人/企事业单位负责人等的数量
来往密切的人中，医务人员/教师/政府机关负责人/企事业单位负责人等的数量

	非常不好	不太好	一般	较好	很好	不适用
您与配偶的关系
您与配偶的关系
您与父母的关系
您与父母的关系

较轻	较重	否
恶心
较轻较重否
呕吐
较轻较重否