善海西里社区老年人生活状况及需求调研问卷

亲爱的居民朋友：

您好！我们是善海西里社区社会工作站的社工。为更好地了解社区老年人的生活状况与服务需求，制定更精准、更贴近老年人需求的服务方案，我们特开展本次调研工作。

您的意见对我们非常重要，问卷中所收集的信息将为我们提供宝贵的参考依据，有助于我们更精准地回应居民的关切，优化社区便民服务内容与方式。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于社区服务分析与规划，敬请您放心填写。感谢您对社区工作的支持与参与！

 

善海西里社区居委会

善海西里社区社工站

                                                         2025年8月
一、受访者基本信息
A1 您的姓名:*
*
A2 您的性别：
1.男
2.女
*
A3 您的年龄：
1.60–69岁
2.70–79岁
3.80–89岁
4.90岁及以上
*
A4 您的婚姻状况：
1.未婚
2.已婚
3.离异
4.丧偶
5.其他
*
A5 您的学历：
1.未上过学
2.小学
3.初中或技校
4.普通/职业高中
5.大专
6.本科
7.硕士及以上
*
A6 您的政治面貌：
1.中共党员
2.民主党派
3.共青团员
4.群众
*
A7 您退休前所从事的职业是
*
A8 您的户口性质为：
1.北京市户口
2.非北京市户口（外省市）
*
A9 您在本社区的居住性质是：
1.产权住户（本人或配偶为房屋产权人）
2.租赁住户（租房居住）
3.与亲属同住（无独立产权或租赁关系）
4.其他
*
A10 您在善海西里社区连续居住时间：
1.1年以内
2.1年–2年
3.2年–3年
4.3年及以上
*
A11 您是否担任社区或楼门相关职务？（如楼长、党员代表、居民代表等）
1.是
2.否
A12 您的家庭常住人口数：*
*
A13 您共同居住的家庭成员是（可多选）：【多选题】
1.配偶
2.子女
3.父母
4.孙辈
5.其他亲属
*
A14 您是否承担孙辈日常照看责任？
1.是
2.否
二、身体健康状况
*
B15 您自评目前的身体健康状况如何？
1.非常健康
2.良好
3.一般
4.较差
5.很差
*
B16 您是否患有慢性疾病？
1.是（转至B16.1）
2.否
B16.1 您的慢性疾病是
B16.2 您的患病年限是
*
B17 您是否为持证残疾人？
1.是
2.否
*
B17.1 您的残疾类别是【多选题】
1.肢体残疾
2.视力残疾
3.听力残疾
4.言语残疾
5.精神残疾
6.智力残疾
7.多重残疾
8.其他：
*
B18 您最近一年内是否需要定期就医？
1.是
2.否
*
B18.1 您的主要就医方式是【多选题】
1.社区卫生服务站
2.附近医院门诊
3.自行购药
4.其他：____________
*
B18.2 就医是否存在困难
是
否
*
B19 您目前的生活自理情况如何？（可进行观察填写）
1.完全可以自理，无需帮助
2.基本能自理，仅个别事情需要协助
3.大部分活动依赖他人照顾
4.目前由家人或护工全职照护
*
B20 您目前主要由谁提供日常支持或照护？（可多选）【多选题】
1.自理为主，不需要帮助
2.配偶
3.子女或其他亲属
4.雇佣保姆或护工
5.基本无人协助，独自应对
6.其他：
三、基本经济状况
*
C21 您目前的主要生活来源？（可多选）【多选题】
1.退休金/养老金
2.子女赡养
3.土地补偿/拆迁款
4.存款利息
5.打零工收入
6.政府低保或专项补贴
7.房屋出租
8.其他：
*
C22 您每月的主要支出项目？（可多选）【多选题】
1.医疗费用
2.日常饮食
3.子女/孙辈教育支出
4.交通出行
5.休闲娱乐
6.住房相关（物业、水电、燃气等）
7.其他：
*
C23 您对当前经济状况的满意度是？
1.非常满意
2.满意
3.一般
4.不太满意
5.非常不满意
四、日常生活状况
*
D24 您使用的手机类型是？
1.智能手机（跳转至D24.1)
2.老年功能机
3.不使用手机
*
D24.1 您是否希望学习智能手机使用？
1.非常希望
2.有些希望
3.无所谓
4.不需要
*
D25 您平时的主要兴趣爱好或日常活动？（可多选）【多选题】
1.散步/锻炼身体
2.看电视/听广播
3.养花/种菜
4.下棋/打牌
5.书法/绘画
6.唱歌/跳舞
7.照看孙辈_
8.做家务
9.其他：__________
*
D26 您日常生活中最常感到烦恼的事情？（可多选）
1.身体健康问题
2.子女关系或家庭矛盾
3.孤独感/缺乏陪伴
4.经济压力
5.与邻居关系紧张
6.社区设施不便
7.其他：
*
D27 当您有烦恼时，通常会向谁倾诉？（可多选）【多选题】
1.配偶
2.子女
3.亲戚
4.邻居
5.朋友
6.社工/社区工作人员
7.憋在心里，不告诉任何人
8.其他：
*
D28 在咱们社区或附近，您知道有哪些地方可以为大家提供服务和便利吗?（请根据居民回答勾选，可多选）【多选题】
1.能量血压、看小病的地方
2.老人可以聊天、跳舞、打牌的地方
3.孩子可以玩耍或参加活动的地方
4.吃饭便宜或能送餐上门的地方
5.有健身器材或能锻炼身体的地方
6.有电动车充电、打水、借工具等便民设施的地方
7.其他您知道的服务资源（请简要记录）
五、社会交往状况
*
E29 您在社区中的主要社交对象？（可多选）【多选题】
1.原村老邻居
2.同楼门邻居
3.社区兴趣团体成员（如舞蹈队、书画班）
4.社区志愿者
5.几乎不社交
6.其他：
*
E30 您与邻里之间的关系如何？
1.非常融洽，经常来往
2.比较和谐，见面打招呼
3.一般，基本不来往
4.比较疏远
5.关系不好
*
E31 您是否曾帮助过邻居？（可多选）【多选题】
1.帮忙照看孩子
2.代收快递/信件
3.陪伴聊天或陪同就医
4.修理小物件（如灯泡、水龙头）
5.提供生活信息或建议
6.从未帮助过
7.其他：
*
E32 您是否曾接受过邻居的帮助？（可多选）【多选题】
1.接受过，经常有
2.接受过，有过几次
3.从未接受过
4.不太需要
六、社区参与状况
*
F33 您是否参加过社区组织的活动？

1.是
2.否
*
F34 您参加社区组织活动的频率是？
1.经常参加（每月1次以上）
2.偶尔参加（每季度1–2次）
3.很少参加（每年1–2次）
4.几乎不参加
*
F35 您参加社区活动的主要原因？（可多选）【多选题】
1.活动内容感兴趣
2.希望认识邻居，增进感情
3.打发时间，减少孤独感
4.感受到社区对老人的关心
5.有机会展示才艺或分享经验
6.其他：
*
F36 如果从不参加社区活动，主要原因是什么？（可多选）【多选题】
1.不知道有活动/通知不明确
2.活动时间不合适
3.对内容不感兴趣
4.没人邀请，觉得“不好意思去”
5.行动不便或身体原因
6.年龄大了，觉得“不适合我”
7.其他：
*
F37 您主要通过哪些渠道了解社区活动信息？（可多选）【多选题】
1.社区公告栏/宣传单
2.楼门长或邻居口头通知
3.社区微信群
4.社区微信公众号或APP
5.物业通知
6.子女或家人转告
7.基本不关注这类信息
8.其他：
*
F38 您是否听说过或参与过社区志愿服务？
1.参与过
2.听说过但未参与
3.完全不了解
*
F38.1 若参与过，主要参与类型是 
*

F38.2 若未参与，主要原因？（可多选）

【多选题】
1.不了解信息
2.没时间
3.不感兴趣
4.觉得自己能力不足
5.年龄大了
6.其他：
*
F39 您是否愿意在未来参与社区便民等类型的志愿服务？
1.非常愿意
2.可能会参与
3.不太愿意
4.完全不愿意
七、社区适应与便民需求
*
G40 您搬到善海西里社区后，总体感觉是否适应？
1.非常适应
2.比较适应
3.一般，还在适应
4.不太适应
5.完全不适应
*
G41 您认为社区目前需要改进的方面有哪些？（可多选）【多选题】
1.环境卫生
2.公共空间
3.邻里关系
4.安全隐患
5.其他：
*
G42 如果社区能增加一些简单的便民服务，您最希望有哪些？（可多选）【多选题】
1.定期免费量血压、测血糖
2.提供便民工具借用
3.定期组织理发服务
4.手机使用指导
5.旧衣物定期回收服务
6.其他您特别希望社区提供的便民服务（请具体记录）：
八、关于社工的认知和期待
*
H43 您是否了解“社工”是做什么的？
1.非常了解，知道他们提供哪些服务
2.听说过，但不太清楚具体做什么
3.完全不了解
4.把社工当作居委会/物业工作人员
*
H44 您或您家人是否曾接受过社工提供的服务？
1.接受过，体验很好
2.接受过，但帮助不大
3.从未接受过
*
H45 您对社工能提供的哪些类型的服务感兴趣？（可多选）【多选题】
1.手工类
2.文化娱乐类
3.健康养生类
4.生活技能类
5.探访关怀类
6.志愿服务类
7.其他：
九、社区满意度与建议
*
I46 您对社区整体环境（卫生、绿化、安全等）的满意度？
1.非常满意
2.满意
3.一般
4.不满意
5.非常不满意
*
I47 您对便民设施（饮水机、充电桩、快递柜等）的便利性评价是？
1.非常便利
2.比较便利
3.一般
4.不太便利
5.非常不便
*
I48 您对社区文化活动与服务的满意度？
1.非常满意
2.满意
3.一般
4.不满意
5.非常不满意
*
I49 您认为社区在服务老年人方面最需要改进的是？
十、开放性问题
*
J50 （特殊需求老人选填）如果受访者是独居、长期居家不便外出或需要特别照护的老人，询问其在生活中有哪些特定的服务需要？（如：定期上门探访、健康监测、代买代办、心理陪伴、紧急呼叫支持等）
*
J51 您对社区未来的发展还有什么建议或期待？
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