肝硬化失代偿期患者健康自我管理及影响因素调查问卷[复制]

您好！本次问卷旨在了解肝硬化失代偿期患者的健康自我管理现状及相关影响因素，所有数据仅用于护理学学术研究，严格保密个人信息，答案无对错之分，请根据您的实际情况如实填写。问卷填写约10分钟，感谢您的配合与支持！
第一部分  一般人口学资料
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段：
20~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
*
4.
职业
在职
退休
无业/失业
务农
其他
*
5.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6.
月家庭人均收入
3000以下
3000-5000
5001-8000
8000以上
*
7.
医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
公共医疗
自费
其他
第二部分  疾病相关资料
*
8.
肝硬化患病时长
1年以下
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
*
9.
是否发生过肝硬化并发症（消化道出血、肝性脑病、腹水）【多选题】
否
是-消化道出血
是-肝性脑病
是_腹水
其他
*
10.
并发症发生次数
1
2-3次
4-5次
5次以上
*
11.
近一年非计划性入院次数
0
1
2
≥3
*
12.
是否接受过肝硬化相关健康指导？【多选题】
否
是-医院讲座
是-护士一对一指导
是-线上科普
是-家属转达
其他
*
13.
日常照顾者
自己
配偶
子女
父母
其他
第三部分  肝硬化失代偿期患者自我管理行为量表

说明：以下为您日常针对肝硬化的自我管理行为，请根据实际执行情况评分，1=完全做不到，2=偶尔做到，3=基本做到，4=完全做到
（一）日常生活管理
第四部分  积极心理资本问卷

说明：以下为您的心理状态描述，请根据自身实际感受评分，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合
第五部分  慢性病患者健康素养量表


说明：以下为慢性病健康相关的知识、技能问题，请根据自身实际情况评分，1=完全做不到，2=偶尔做到，3=基本做到，4=完全做到
第六部分  社会支持评定量表

说明：以下为您的社会支持情况，请根据实际情况填写
*
14.
有多少关系密切，能给予支持和帮助的朋友
无
1-2个
3-5个
＞6
*
15.
近半年来，您获得家人的关心、支持的频率
几乎没有
偶尔
经常
总是
*
16.
近半年来，您获得朋友的关心、支持的频率
几乎没有
偶尔
经常
总是
*
17.
当您因病情感到心烦时，能找到人倾诉吗？
完全不能
偶尔能
基本能
总能
*
18.
您是否参加过肝硬化患者互助团体？
否
是
*
19.
您对目前获得的医疗服务满意度
很不满意
很满意
*
20.
您觉得家人、朋友对您疾病的重视程度
非常不重要
非常重要
*
21.
当您在疾病管理中遇到问题时，能获得医护人员的专业指导吗？
完全不能
偶尔能
基本能
总能
*
22.
总体而言，您觉得自己获得的社会支持程度
极低
极高
问卷填写完毕，再次感谢您的支持与配合！
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