居家养老模式下老年人家用辅助器具使用需求及普及情况调查问卷

尊敬的老年朋友：
您好！本次问卷为学术调研，仅用于课程研究，不涉及个人隐私，答案无对错之分，所有信息严格保密。恳请您根据真实生活情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的年龄：
A.60–69岁
B.70–79岁
C.80岁及以上
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2.
您的文化程度：
A.文盲/小学
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
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3.
居住情况：
A.独自居住
B.与配偶同住
C.与子女同住
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4.
生活自理能力：
A.完全自理
B.基本自理、轻微行动不便
C.行动较不便、需要协助
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5.
家庭月收入情况：
A.3000元以下
B.3000–6000元
C.6000元以上
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6.
您是否了解家用适老辅助器具（如扶手、防滑垫、助行器、坐便椅等）？
A.完全不了解
B.听说过、不熟悉
C.比较了解
D.非常了解
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7.
您家中目前配备了哪些老年辅助器具？（可多选）【多选题】
防滑垫/防滑拖鞋
卫生间扶手、浴室扶手
坐便增高器/坐便椅
8.
□助行器、拐杖 □床头护栏 □起坐助力器具 □无任何器具 □其他*
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9.
家中器具的主要来源：
A.自己购买
B.子女购置
C.社区/政府免费发放
D.亲友赠送
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10.
您是否听说过居家适老化改造、老年辅具补贴相关政策？
A.从未听说
B.偶尔听说
C.比较了解
D.非常清楚
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11.
您获取养老、适老化相关知识的熟悉程度？
A.完全不关注
B.偶尔关注
C.经常关注
D.十分关注
三、使用现状与实际需求
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12.
您日常使用辅助器具的频率：
A.从不使用
B.偶尔使用
C.经常使用
D.每天使用
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13.
您在居家生活中，最需要哪类辅助器具？（可多选）【多选题】
防跌倒防滑类
如厕辅助类
行走辅助类
洗浴安全类
起居助力类
暂时无需求
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14.
您认为居家生活中最大安全隐患是？
A.地面滑倒
B.起身无力、容易摔倒
C.如厕、洗浴不便
D.无明显隐患
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15.
您在家中是否发生过滑倒、磕碰、起身困难等情况？
A.从未发生
B.偶尔发生
C.经常发生
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16.
您认为家用适老辅助器具对居家养老的帮助程度？
A.完全没用
B.帮助较小
C.帮助较大
D.非常有必要
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17.
您是否愿意主动配备适合自己的老年辅助器具？
A.不愿意
B.无所谓
C.愿意考虑
D.非常愿意
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18.
您优先考虑购买哪种类型的适老器具？（可多选）【多选题】
安全防滑类
行动助力类
如厕洗浴类
睡眠起居防护类
四、使用阻碍、困难与认知问题
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19.
您未购置或很少使用辅助器具的主要原因？（可多选）【多选题】
觉得没必要、不习惯使用
价格偏高、经济有压力
不会安装、不会使用
不知道去哪里购买
产品款式不适合家里环境
怕麻烦、闲置浪费
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20.
您使用辅助器具时遇到的问题：
A.操作复杂学不会
B.产品质量一般
C.尺寸不合适
D.基本无问题
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21.
您认为目前市面上老年辅助器具最大的缺点是？
A.价格贵
B.不贴合老人使用习惯
C.安装复杂
D.质量参差不齐
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22.
您是否担心使用辅助器具会产生依赖、变得更不独立？
A.非常担心
B.有点担心
C.不太在意
D.完全不担心
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23.
您身边家人、朋友是否支持您使用适老辅助器具？
A.不支持
B.无所谓
C.比较支持
D.非常支持
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24.
您是否接受政府、社区提供的适老化器具补贴或免费安装服务？
A.非常愿意
B.可以考虑
C.不太愿意
D.完全不需要
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25.
 若有免费上门指导使用辅具服务，您是否愿意接受？
A.愿意
B.看情况
C.不愿意
五、宣传普及与未来期望
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26.
您希望通过哪些渠道了解适老器具？【多选题】
A.社区宣传讲解
B.子女介绍
C.短视频、电视
D.不需要了解
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27.
您最希望社区提供哪种适老服务？
A.辅具免费科普讲解
B.免费体验试用
C.补贴政策讲解
D.上门适配指导
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28.
您认为普及老年家用辅助器具最需要改善的地方？
A.降低价格、增加补贴
B.加强宣传普及
C.简化操作、适配老人
D.提供上门安装指导
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