学生信息收集表

家长可以放心，问卷信息绝对保密，其他家长也不可查看
一、基础信息
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1.
是否是区内学生(区外需注明具体地址):
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2.
学生姓名:
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3.
性别:
男
女
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4.
学生的出生年月日：
二、家庭基本情况
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5.
户籍地址（以户口簿为准）：
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6.
实际居住地址（精确到门牌号）：
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7.
假期常住地（精确到门牌号：）
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8.
平时主要监护人及联系电话:
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9.
假期主要监护人及联系电话:
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10.
父亲:
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11.
工作单位或职业:
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12.
母亲:
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13.
工作单位或职业:
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14.
爷爷或外公（姓名）
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15.
奶奶或外婆（姓名）
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16.
家庭结构：
双亲家庭
单亲家庭随父/随母
留守家庭
重组家庭
隔代抚养
其他
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17.
家庭氛围：
和谐
一般
紧张
疏于沟通
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18.
家庭教育方式:
民主尊重
严格管教
溺爱迁就
放任不管
简单粗暴
三、家庭反馈与学生情况
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19.
自觉学习
自觉主动
需提醒
基本不学
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20.
作息规律：
很规律
一般
昼夜颠倒
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21.
课外阅读：
经常
偶尔
几乎没有
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22.
屏幕/电子产品使用:日均约（ ）小时
需要家长管控
能自控
已产生依赖
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23.
家务劳动参与:
经常
偶尔
从不
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24.
在家性格表现：
活泼开朗
安静内向
急躁
敏感多虑
判若两人
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25.
情绪状态：
稳定
波动大
易激怒
低落
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26.
同伴交往：
主动交友
被动等待
回避交往
矛盾较多
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