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居民社会因素与健康状况调查问卷
录音中...
尊敬的居民朋友：您好！为了解居民的社会经济状况、社会交往、生活方式与身心健康情况，以及它们与身体健康之间的关系，我们特开展本次调查。问卷采取匿名方式，所有信息仅用于汇总研究分析，将严格保密，请您放心如实作答。本问卷约需20—25分钟，感谢您的支持与配合!
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄:
*
3.
您的民族:
*
4.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您受教育的最高程度：
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/高职
本科
硕士研究生及以上
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6.
您目前的职业类别：
国家机关/事业单位负责人
专业技术人员
办事人员/公司员工
商业/服务业人员
农林牧渔劳动者
生产制造/工人
个体经营者
无业/下岗/离退
学生
其他
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7.
您家庭全年总收入（税后，含工资、经营、投资、转移性等全部收入）：
2万元以下
2万—5万元
5万—10万元
10万—20万元
20万元以上
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8.
您本人享有的主要医疗保障:
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
无
其他
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9.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
1个以下
1—2个
3—5个
6个及以上
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10.
您与家人团聚（如一起吃饭、聚会、娱乐）的频率如何？
几乎无
每年1—2次
每半年1—2次
每月及更频繁
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11.
当您遇到烦恼或困难时，向他人倾诉的程度？
不倾诉
偶尔倾诉
经常倾诉
完全倾诉
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12.
当您遇到困难时，您在多大程度上可以从朋友那里获得实际帮助？
完全没有
较少
较多
完全能
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13.
您与同事、同学或邻里之间相互支持、互相帮助的程度？
完全不互助
较少互助
较多互助
常常互助
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14.
当您与他人发生纠纷时，您通常如何处理？
采取不妥善方式
忍受
与人商量
寻求组织或他人帮助解决
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15.
过去您是否得到过朋友、同事或亲属在物质（金钱、物品、劳力）上的直接帮助？
完全没有
较少
较多
完全能
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16.
当您遇到经济困难时，您能否得到他人帮助？
完全不能
较难
较容易
完全能
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17.
遇到烦恼时，您是否会主动向他人寻求安慰、建议或帮助（支持利用度）？
从不
偶尔
经常
总是
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18.
总体而言，您对来自家庭、朋友及社会各方面支持的满意程度？
很不满意
不太满意
比较满意
非常满意
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19.
您有多频繁地感到身处人群之中却仍然孤独?
1=几乎没有 2=有些时候 3=经常
几乎没有(0)
经常(3)
*
20.
您有多频繁地感到自己缺乏陪伴？
1=几乎没有 2=有些时候 3=经常
几乎没有(0)
经常(3)
*
21.
您有多频繁地感到自己与他人的交往是肤浅、缺乏意义的？
1=几乎没有 2=有些时候 3=经常
几乎没有(0)
经常(3)
*
22.
您目前的居住安排：
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
养老机构
其他
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23.
过去一个月，您参加社会活动（如串门访友、社区活动、聚餐、锻炼等）的次数约为？
0次
1—3次
4—7次
每周1次及以上
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24.
感到无法控制生活中重要的事情？
回忆最近一个月，以下情况发生的频率：0=从不 1=偶尔 2=有时 3=经常 4=总是
从不(0)
总是(4)
*
25.
感到紧张和有压力？
回忆最近一个月，以下情况发生的频率：0=从不 1=偶尔 2=有时 3=经常 4=总是
从不(0)
总是(4)
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26.
您是否曾被医生明确诊断患有以下慢性疾病？（多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/脑血管病
慢性呼吸系统疾病
恶性肿瘤
消化系统疾病
骨关节疾病
精神心理疾病
其他
无
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27.
承上题，您所患慢性病共约?（用于测量“多病共存”）。
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28.
过去两周内，您是否曾患有疾病或出现明显不适症状（如感冒、发热、疼痛等）？
是
否
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29.
过去两周内，您因病而卧床或日常活动受限的天数为?
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30.
过去半年内，您因健康问题到医疗机构就诊的总次数约为?
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31.
总体而言，您认为自己的健康状况：
很好
好
一般
差
很差
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32.
过去两周内，您的身体健康在多大程度上影响了日常活动（如工作、家务、行走）？
完全没有影响
影响较小
影响一般
影响较大
影响很大
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33.
做事时提不起兴趣或没有乐趣？
在过去两周内，您有多频繁地受到以下问题困扰？0=完全不会 1=好几天 2=一半以上的天数 3=几乎每天
完全不会(0)
几乎每天(3)
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34.
感到心情低落、沮丧或绝望？
在过去两周内，您有多频繁地受到以下问题困扰？0=完全不会 1=好几天 2=一半以上的天数 3=几乎每天
完全不会(0)
几乎每天(3)
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35.
您目前的吸烟情况：
从不吸
已戒烟
偶尔吸
每天吸
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36.
您目前的饮酒情况：
从不
偶尔（每月及更少）
每周1—3次
几乎每天
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37.
过去一周，您平均每周进行中等强度运动（如快走、骑车、广场舞、家务体力劳动等，每次持续10分钟以上）的天数：
0天
1—2天
3—4天
5天及以上
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38.
过去一个月，您对自己的睡眠质量总体评价：
很好
较好
一般
较差
很差
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