肾病综合征患者自我管理行为问卷
问卷说明
【指导语】
亲爱的病友，您好！本问卷旨在了解您在近 1 个月内对肾病综合征的自我管理情况。请您根据过去一个月的实际行为和感受，在每个条目后对应的选项框内打“√”。答案无对错之分，仅用于学术研究，我们将对您的信息严格保密。感谢您的配合！
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肾病综合征患者自我管理行为问卷
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基本信息：
编号：
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姓名（拼音/编号）：
姓名（拼音/编号）：
性别：□ 男 □ 女
性别：□ 男 □ 女
年龄：______ 岁
年龄：______ 岁
文化程度：□ 小学及以下 □ 初中 □ 高中/中专 □ 大专及以上
文化程度：□ 小学及以下 □ 初中 □ 高中/中专 □ 大专及以上
民族：□ 汉族 □ 其他______
民族：□ 汉族 □ 其他______
病程：______ 月
病程：______ 月
医疗费用来源：□ 医保 □ 自费 □ 其他______
医疗费用来源：□ 医保 □ 自费 □ 其他______
调查日期：______ 年 ______ 月 ______ 日
调查日期：______ 年 ______ 月 ______ 日
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1. 我会控制盐的摄入量（少吃咸菜、腌制品等高盐食物）
从不这样
总是这样
1
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2. 我会根据病情调整蛋白质的摄入（以优质蛋白为主，如蛋、奶、瘦肉、鱼）
从不这样
总是这样
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3. 我会控制含钾高的食物的摄入（如海带、木耳、香蕉、橘子等）
从不这样
总是这样
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4. 我会控制含磷高的食物的摄入（如动物内脏、碳酸饮料、加工奶酪等）
从不这样
总是这样
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5. 我会进食高热量低蛋白食物（如土豆、山药、藕粉等）补充能量
从不这样
总是这样
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6. 我会少量多餐，避免暴饮暴食
从不这样
总是这样
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7. 我会根据尿量、水肿情况控制每日饮水量，不随意增减
从不这样
总是这样
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8. 我会限制高脂食物的摄入（少吃动物油脂，选用植物油）
从不这样
总是这样
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9. 外出就餐时我仍会注意遵循饮食原则
从不这样
总是这样
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10. 我会遵医嘱按时、按量服药，不擅自增减剂量或停药
从不这样
总是这样
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11. 我会了解所服药物的作用及不良反应
从不这样
总是这样
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12. 我会避免服用对肾脏有害的药物（如某些止痛药、偏方等）
从不这样
总是这样
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13. 我会按时复诊，让医生根据病情调整用药方案
从不这样
总是这样
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14. 我会注意预防感染，避免到人群聚集的地方
从不这样
总是这样
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15. 我会每天监测体重、尿量等指标并记录
从不这样
总是这样
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16. 我会通过听音乐、看书等方式缓解疾病带来的压力
从不这样
总是这样
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17. 我会保持积极乐观的心态，不轻易放弃治疗
从不这样
总是这样
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18. 当情绪低落时，我会向家人、朋友或医护人员倾诉
从不这样
总是这样
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19. 我会对自己的康复抱有希望，树立战胜疾病的信心
从不这样
总是这样
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20. 我会主动与家人、朋友交流病情，寻求情感支持
从不这样
总是这样
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21. 我会参加力所能及的工作或家务劳动
从不这样
总是这样
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22. 我会参与社交或娱乐活动，避免自我封闭
从不这样
总是这样
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23. 遇到困难时，我会主动向医生或护士寻求帮助
从不这样
总是这样
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