社区老年人跌倒恐惧现状及日常活动参与度的相关性调查问卷

尊敬的参与者：您好！本研究旨在了解社区老年人的跌倒恐惧现状及日常活动参与度的相关性研究，主要涉及您的基本资料、跌倒恐惧现状、日常生活能力的测量。您所提供的真实信息将有助于护理教育工作者及相关研究者了解社区老年人的跌倒恐惧现状及日常活动参与度的相关性研究，为制定针对性的教育干预措施提供依据。在此，我们特向您说明：
（1）本次调查研究结果仅用于科学研究，您所填写的所有信息都会严格保密，希望您能根据自己的真实情况和感受如实填写。
（2）本次研究的参与完全是自愿的，您可以根据个人情况决定是否参与本次调查。您在填写问卷过程中有随时退出的权利，也不会因此受到不平等对待。如果您同意参加，填写问卷的时间大概是5分钟左右。

谢谢您的支持与配合，祝您生活愉快！
一般资料调查问卷
说明:在回答下列问题时，请您结合真实情况如实填写，并在相应的位置选择对应选项。
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1.性别
男
女
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2.单选
60~69岁
70~79岁
80岁以上
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3. 婚姻状况【单选】
已婚
未婚
丧偶
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4. 受教育程度【单选】
小学及以下
初中及高中
高中及以上
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5. 居住情况【单选】
独居
非独居
社区老年人跌倒恐惧量表（FES‑I）
说明:请根据您的真实感受选择对应分数:1分（完全不害怕）;2分（有点害怕）;3分（相当害怕）;4分（非常害怕）
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1. 打扫房间【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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2. 穿脱衣服【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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3. 准备简单的饭菜【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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4. 洗澡【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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5. 购物【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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6. 从椅子上站起来或坐下【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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7. 爬楼梯【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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8. 听电话【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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9. 拜访亲友【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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10. 参加社会活动（如聚会、打牌）【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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11. 散步【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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12. 伸手拿高过头顶的东西【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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13. 在滑的路面上行走【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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14. 在拥挤的人群中行走【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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15. 在不平整的地面行走【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
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16. 上下斜坡【单选】
1分（完全不害怕）
2分（有点害怕）
3分（相当害怕）
4分（非常害怕）
日常生活功能量表（ADL，Lawton‑Brody，1969）
评分标准:1分=自己完全可以做;2分=有些困难，自己尚能完成;3分=需要帮助;4分=根本不能请根据您实际功能情况，对下面每一项功能进行评定，选出最符合您情况的选项。
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1. 上厕所【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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2. 吃饭【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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3. 穿脱衣服【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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4. 装饰仪容（梳洗）【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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5. 行走【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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6. 洗澡【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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7. 打电话【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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8. 购物【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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9. 自己做饭【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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10. 做家务【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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11. 洗衣服【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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12. 乘坐公共交通工具【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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13. 吃药【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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14. 管理个人钱财【单选】
1分（自己完全可以做）
2分（有些困难，自己尚能完成）
3分（需要帮助）
4分（根本不能做）
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