农村中老年人群心理健康状况调查表

叔叔/阿姨，您好！我们是学校课题组的调查员。本次调查是教育部人文社会科学研究项目的一部分，主要是了解农村45 岁及以上中老年人的身体健康、睡眠情况、家庭支持、子女联系、生活压力和心理健康状况，为今后开展农村中老年人健康教育、心理关爱、社会支持服务和相关科学研究提供依据。

请您根据自己的真实情况回答即可。调查内容主要包括基本情况、家庭和居住情况、身体健康、睡眠、生活压力、心情状态等方面。整个调查大约需要 15-20 分钟，具体时间会根据您的填写情况略有不同。

您的回答内容我们会严格保密，调查结果只用于科研统计分析，不会单独公开您的信息。如果您看不清或不方便自己填写，调查员可以逐题读给您听，您只需要按照自己的真实情况回答即可。调查员不会替您作答，也不会评价您的回答。

如果您在填写过程中有任何不明白的地方，可以随时向调查员询问。感谢您对本次调查的支持！

调查员提示

调查时可根据受访者年龄和当地习惯，称呼受访者为“叔叔、阿姨、大叔、大娘、大爷、奶奶 ”等。语气要亲切、耐心、尊重，不要使用“病人 ”“患者 ”“精神问题 ”“查抑郁症 ”等容易引起误解或紧张的说法。

如果受访者询问“调查这个是做什么的 ”，可以回答：“我们主要想了解农村中老年人的身心健康和生活情况，包括身体健康、睡眠、家庭支持、子女联系、生活压力和心情状态等。调查结果只用于整体统计和科研分析，不会公开您的个人信息，也不是对个人进行诊断。 ”

如果受访者文化程度较低、视力不好或不方便阅读，调查员可以逐题读题，但要保持中立，不要暗示答案，不要替受访者选择。涉及家庭关系、经济状况、心理感受等问题时，应注意保护隐私，尽量避免多人围观或旁听。

一、基本信息

地区

肇州县二井镇光荣村

肇东市太平乡程家团子镇

姓名:

年龄:

45-59岁

60-69岁

70-79岁

80岁以上

性别

男

女

是否农村户籍:

是

否

您是否长期居住在农村:

是

否

民族:

汉族

其他

您的受教育程度:

小学及以下

初中

中专/高中

大专及以上

14.

您目前子女的主要情况是?（可多选）【多选题】

无子女

有未满 18 岁的子女

有 18 岁及以上、仍在上学且尚未独立生活的子女

有已工作、务农、经商、结婚或独立生活的子女

16.

您的已独立生活子女是否长期在外地工作或生活?

17.

对于没有与您共同居住的已独立生活子女，他们通常多久回来看望您一次?

18.

已独立生活子女是否给予您经济支持?

19.

您与不在身边居住的子女通常多久通过电话、微信等联系一次?

22.

您目前是否长期照顾他人（指持续 1 个月以上，且每周至少数次提供生活照料;可多选）【多选题】

31.

30.女性填写:您是否已经绝经

是

否

32.

您是否吸烟:

从不

已戒

偶尔

经常

33.

是否饮酒:

从不

已戒

偶尔

经常

34.

是否用手机获取健康信息

从不

很少

有时

经常

35.

近 1 个月，您参加以下活动的频率:村内活动、广场舞、棋牌、宗教活动、串门、赶集/集体活动

38.

二、以下问题旨在了解您在日常生活中的自理能力，请根据您目前的实际情况作答。

	没有困难	有困难但仍可以完成	有困难，需要他人帮助	无法完成
1.您是否因为健康或记忆的原因，在穿衣服时有困难？（包括取衣、穿衣、扣钮扣、系腰带）
1.您是否因为健康或记忆的原因，在穿衣服时有困难？（包括取衣、穿衣、扣钮扣、系腰带）
2.您是否在洗澡或淋浴时有困难？
2.您是否在洗澡或淋浴时有困难？
3.您是否在进食时有困难？ (例如夹菜、使用餐具)
3.您是否在进食时有困难？ (例如夹菜、使用餐具)
4.您是否在上下床（如起床、下床）时有困难？
4.您是否在上下床（如起床、下床）时有困难？
5.您是否在如厕时有困难？（包括蹲下、站起）
5.您是否在如厕时有困难？（包括蹲下、站起）
6.您是否在控制大小便方面有困难？（若可自行使用导尿袋/导管者视为可控）
6.您是否在控制大小便方面有困难？（若可自行使用导尿袋/导管者视为可控）

39.

三、以下问题是了解您近一段时间身体衰弱或体力下降的情况，请选择最符合您实际情况的一项。

	是	否
1.您过去 1 个月大部分时间是否感到疲乏或所有时间都感到疲劳?
1.您过去 1 个月大部分时间是否感到疲乏或所有时间都感到疲劳?
2.您不用辅助工具或他人帮助，独立上下 10 级台阶是否感觉困难?
2.您不用辅助工具或他人帮助，独立上下 10 级台阶是否感觉困难?
3.您不用辅助工具或他人帮助，走完 100m 是否感觉困难?
3.您不用辅助工具或他人帮助，走完 100m 是否感觉困难?
4.您是否患有多种慢性病?
4.您是否患有多种慢性病?
5.过去一年内，您是否在没有刻意减肥的情况下体重明显下降?
5.过去一年内，您是否在没有刻意减肥的情况下体重明显下降?

40.

四、以下问题是了解您在过去两周内的情况，请选择最符合您实际情况的一项。

	完全没有	有几天	一半以上天数	几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
1.做事时提不起劲或没有兴趣。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
2.感到心情低落、沮丧或绝望。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多。
4.感觉疲倦或没有活力。
4.感觉疲倦或没有活力。
5.感觉食欲不振或吃的太多。
5.感觉食欲不振或吃的太多。
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，让自己或家人失望。
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败，让自己或家人失望。
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力。
8.行动或说话缓慢到别人能够察觉到的程度；或者相反，烦躁、坐立不安到比平时更明显。
8.行动或说话缓慢到别人能够察觉到的程度；或者相反，烦躁、坐立不安到比平时更明显。
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。

41.

五、以下问题是了解您在过去两周内焦虑或担心的情况，请选择最符合您实际情况的一项。

	完全没有	有几天	超过一半天数	几乎每天
1.感觉心神不安、焦虑或高度紧张。
1.感觉心神不安、焦虑或高度紧张。
2.难以停止或控制担心。
2.难以停止或控制担心。
3.对很多事情感到过度担忧。
3.对很多事情感到过度担忧。
4.感觉难以放松。
4.感觉难以放松。
5.焦虑到无法静坐/坐立不安。
5.焦虑到无法静坐/坐立不安。
6.容易烦躁或急躁。
6.容易烦躁或急躁。
7.害怕将会发生不好的事情。
7.害怕将会发生不好的事情。

42.

六、了解您平时使用手机、网络查找和使用健康信息的情况，请根据实际情况选择最符合的一项。

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
1.我知道如何上网查找有用的健康信息。
1.我知道如何上网查找有用的健康信息。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
3.我知道怎样在网上找到有用的信息。
3.我知道怎样在网上找到有用的信息。
4.我知道从网络上，哪里可以获取有用的健康信息。
4.我知道从网络上，哪里可以获取有用的健康信息。
5.我知道如何利用网络上找到的健康信息，去帮助自己。
5.我知道如何利用网络上找到的健康信息，去帮助自己。
6.我具备评价网络信息好坏的技能。
6.我具备评价网络信息好坏的技能。
7.我可以区分网上健康信息质量的高低。
7.我可以区分网上健康信息质量的高低。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。

43.

七、以下问题是了解您在近 1 个月内对生活压力的感受，请选择最符合您实际情况的一项。

	从来没有	几乎没有	偶尔	经常	非常多
1.在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
1.在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
2.在过去的一个月里，有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
2.在过去的一个月里，有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
3.在过去的一个月里，有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了 ”?
3.在过去的一个月里，有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了 ”?
4.在过去的一个月里，有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到没有信心？
4.在过去的一个月里，有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到没有信心？
5.在过去的一个月里，有多少时间你感到事情发展没有按照你预料的那样？
5.在过去的一个月里，有多少时间你感到事情发展没有按照你预料的那样？
6.在过去的一个月里，有多少时间你发现自己无法应付那些你必须要做的事情。
6.在过去的一个月里，有多少时间你发现自己无法应付那些你必须要做的事情。
7.在过去的一个月里，日常生活中有多少时间你无法控制自己的愤怒/懊恼情绪？
7.在过去的一个月里，日常生活中有多少时间你无法控制自己的愤怒/懊恼情绪？
8.在过去的一个月里，有多少时间你感到处理事情不太得心应手，事情不在你的控制之中？
8.在过去的一个月里，有多少时间你感到处理事情不太得心应手，事情不在你的控制之中？
9.在过去的一个月里，有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒/懊恼?
9.在过去的一个月里，有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒/懊恼?
10.在过去的一个月里，有多少时间你感到问题堆积如山，已经无法逾越?
10.在过去的一个月里，有多少时间你感到问题堆积如山，已经无法逾越?

44.

八、了解您在过去两个星期内的心理幸福感和生活状态，请选择最符合您实际情况的一项。

	从不	有时	少于一半时间	超过一半时间	大部分时间	所有时间
1.我感觉快乐、心情舒畅。
1.我感觉快乐、心情舒畅。
2.我感觉宁静和放松。
2.我感觉宁静和放松。
3.我感觉充满活力、精力充沛。
3.我感觉充满活力、精力充沛。
4.我睡醒时，感到神清气爽并有充分休息。
4.我睡醒时，感到神清气爽并有充分休息。
5.我每天的生活充满有趣的事情。
5.我每天的生活充满有趣的事情。

45.

九、了解您在近 1 个月内面对困难时的适应和恢复能力，选择最符合实际情况的一项。

	完全不符合	基本不符合	不确定	基本符合	完全符合
1.当事情发生变化时，我能够适应。
1.当事情发生变化时，我能够适应。
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它。
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它。
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面。
3.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面。
4.历经磨练会让我更有力量。
4.历经磨练会让我更有力量。
5.我很容易从困难、挑战中恢复过来。
5.我很容易从困难、挑战中恢复过来。
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标。
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标。
7.压力之下，我仍然能够集中精神去思考问题。
7.压力之下，我仍然能够集中精神去思考问题。
8.我不会轻易地被失败打倒。
8.我不会轻易地被失败打倒。
9.在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人。
9.在处理生活中的失败和困难时，我觉得我是个坚强的人。
10.当面临挑战时，不管发生什么事情，我能够处理好。
10.当面临挑战时，不管发生什么事情，我能够处理好。

46.

十、以下问题是针对您的家庭关怀度进行测量，请选择最符合您实际情况的一项。

	几乎从不	有时这样	经常这样
1.当我遇到问题时，可以从家人处得到满意的帮助。
1.当我遇到问题时，可以从家人处得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并且给予支持。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并且给予支持。
4.家人对我表达感情的方式，以及对我情绪的反应，让我感到满意。
4.家人对我表达感情的方式，以及对我情绪的反应，让我感到满意。
5.我很满意家人与我在一起的方式。
5.我很满意家人与我在一起的方式。

47.

十一、了解您从家人、亲戚那里获得支持和帮助的情况，请根据实际情况选择最符合的一项。

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1.当我遇到问题时，有些人会在身边支持我。
1.当我遇到问题时，有些人会在身边支持我。
2.我能够与别人分享我的快乐与忧伤。
2.我能够与别人分享我的快乐与忧伤。
3.我的家庭能够在实际行动上给予我帮助。
3.我的家庭能够在实际行动上给予我帮助。
4.当我需要情感支持与关怀时，我能够从家庭中获得。
4.当我需要情感支持与关怀时，我能够从家庭中获得。
5.当我面临困难时，邻居、亲戚或朋友是我真正的安慰来源。
5.当我面临困难时，邻居、亲戚或朋友是我真正的安慰来源。
6.遇到困难时，我可以依靠我的朋友。
6.遇到困难时，我可以依靠我的朋友。
7.经历苦难时，我可以信赖我的朋友。
7.经历苦难时，我可以信赖我的朋友。
8.我能够与家人倾诉自己的难处。
8.我能够与家人倾诉自己的难处。
9.我的朋友们能够与我分享喜怒哀乐。
9.我的朋友们能够与我分享喜怒哀乐。
10.生活中，邻居、亲戚或朋友等关心我的情感状态。
10.生活中，邻居、亲戚或朋友等关心我的情感状态。
11.我的家庭愿意帮助我做各种决定。
11.我的家庭愿意帮助我做各种决定。
12.我可以与朋友们讨论自己的难处。
12.我可以与朋友们讨论自己的难处。

48.

十二、以下问题是了解您平时在孤独感方面的感受，请选择最符合您情况的一项。

	否	一般	是
1.我觉得没有人可以和我谈论我的日常。
1.我觉得没有人可以和我谈论我的日常。
2.我想有一个特别好的朋友。
2.我想有一个特别好的朋友。
3.我觉得自己很空虚。
3.我觉得自己很空虚。
4.当我有问题的时候，我感到没有多少人可以依靠。
4.当我有问题的时候，我感到没有多少人可以依靠。
5.我怀念和别人在一起时的快乐时光。
5.我怀念和别人在一起时的快乐时光。
6.我发现我的朋友和熟人圈子太小了。
6.我发现我的朋友和熟人圈子太小了。
7.我感到没有多少可以完全信任的人。
7.我感到没有多少可以完全信任的人。
8.我感到身边没有多少亲密的人。
8.我感到身边没有多少亲密的人。
9.我希望有人陪伴在我周围。
9.我希望有人陪伴在我周围。
10.我经常感到被他人排挤。
10.我经常感到被他人排挤。
11.当我需要帮助的时候，我感觉找不到可以求助的朋友。
11.当我需要帮助的时候，我感觉找不到可以求助的朋友。

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