基本公卫服务、家庭医生服务知晓率和满意度调查问卷（糖尿病患者）

第一部分、基本公共卫生服务项目知晓率和满意度调查（糖尿病患者）

1.请问您是XXX本人吗?

本人

亲属（终止访问）

电话错误（终止访问，按镇街汇总统计数量）

2.您是否患有糖尿病？

是

否【终止访问】

3.您知道国家免费提供基本公共卫生服务吗?

知道

不知道

4.您建立“居民健康档案”了吗?

建立

未建立

记不清或不知道

4.1您查询过自己的健康档案吗?

查过

没查过

5.社区医务人员给你看病时或随访时，是否告诉您怎样科学运动（身体活动）和饮食（吃饭）?

是（有）

没有

记不清（不知道）

6.社区卫生中心、社区站或卫生院的医生会定期给你免费测量血糖吗？

是的

没有

记不清

8.您知道您的腰围吗？

知道（多少）

不知道

8.1您知道自己的腰围有没有超标吗?

知道

不知道

9.您知道空腹血糖是多少吗？

知道（记录）

不知道

10.您知道空腹血糖应控制在什么水平？

7mmol/L以下

不知道/答错

11.基层医疗机构医务人员随访时给您摸过脚上的血管吗？

摸过

没有

记不清

12.您知道自己的糖化血红蛋白值吗？

知道

不知道

没测过

13.社区医生是否告诉您，糖尿病病人需要开展心脑血管病风险评估？

告诉（知道）

没有（不知道）

14.您知道您的心脑血管疾病风险评估结果是什么？

低危人群

中危人群

高危人群

不知道（记不清）

15.您知道基层医疗机构推出健康积分活动吗?（就是参与医疗机构的健康讲座等活动可以得到积分，并用积分兑换相关医疗服务或物品）

知道

不知道

15.1您参与健康积分兑换了吗?

参与

没有参与

不记得/记不清

15.2您兑换了哪些物品或服务?【多选题】

兑换过医疗服务（含针灸、推拿、检验检测都归于此类）

兑换过生活用品（盆、毛巾等）

兑换过医疗用品（酒精、棉签、口罩、消毒剂等）

没有兑换

不记得/记不清

第二部分、重点人群家庭医生签约服务知晓率和满意度调查（糖尿病患者）

1.您是否签约了家庭医生?

是

否

不记得

2.只您自己签约还是和家里人一块签约了?

和家人一起签约

个人签约

不记得

3.去年您因糖尿病等看病开（拿）药，是不是先找的您的家庭医生?

是（有）

否（没有）

不记得/记不清