运动康复体验课·课前信息收集

花2分钟填完，教练会你好提前了解你的情况，现场不浪费时间
体验价¥｜含体态拍照+动作筛查+改善报告
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1.
一、基本信息
姓名：
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2.
性别
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3.
年龄：
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4.
身高/体重
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5.
手机号：
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6.
微信号：
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7.
职业（久坐/体力/运动行业）
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8.
二、运动与训练情况
常做的运动/训练项目
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9.
每周训练频率
0次
1-2次
3-4次
5次以上
选项5
其他
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10.
主要目标【多选题】
增肌
减脂
跑跳/球类表现
改善体态
术后恢复
疼痛缓解
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11.
最近训练中，最难做/最不舒服的动作是？
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12.
是否做过体态/动作评估？
从未
做过
记不清结果
选项4
其他
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13.
想解决的问题【多选题】
多选
肩颈酸痛/高低肩/圆肩驼背
腰疼/久坐僵硬/骨盆前倾
膝盖酸痛/跑步膝/蹲起有响声
髋部紧张/臀肌无力
呼吸短浅/产后腹直肌分离
运动表现提升（深蹲/硬拉/跑跳）
选项7
其他
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14.
四、疼痛与病史（安全筛查）
疼痛部位：
【多选题】
颈
肩
腰背
髋
膝
踝
腕
其他
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15.
疼痛程度：0（无痛）～10（最痛）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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16.
疼痛多长时间
刚发生
数周
数月
一年以上
其他
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17.
什么情况会加重（久坐/深蹲/跑跳）
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18.
是否就医/拍片/手术过，结果：
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19.
是否有：
骨质疏松
高血压/心脏病
糖尿病
孕期
无
其他
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20.
五、你的期待
通过本次体验课，你最想获得什么？
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21.
可接受时间（周末上午/工作日晚上等）：
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22.
六、知情同意（请逐项勾选确认）【请选择4项】
本人已如实填写健康信息，如有隐瞒后果自负
本次体验课为运动康复与动作矫正服务非医疗诊疗，不做疾病诊断与治疗
如有急性损伤、骨折、术后未满康复期等情况建议先就医，经医生允许后再参与
本人同意拍摄体态照片，用于动作评估与改善对比（仅限本人档案，不外传）
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