患者问卷

您的性别：

男

女

您的年龄：

60岁以下

60~69岁

70~79岁

≥80岁

您的文化程度：

小学及以下

初中

中专/高中

大专/大学及以上

您的婚姻状况：

已婚（配偶健在）

离异

丧偶

未婚

您的家庭月人均收入（按照共同居住人计算）：

1000元以下

1000–3000元

3001–5000元

5000元以上

您的医保类型：

城镇职工医保

城乡居民医保

商业保险

自费

您目前被诊断患有以下哪些慢性病中的几种，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤？

您患慢性病的时间： ______年

1年以内

1~5年

6~10年

10年以上

10.

电子健康素养量表

	非常不相符	有些不相符	说不清	有些相符	非常相符
1. 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
1. 我知道如何上网查找有用的卫生资源信息。
2. 我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
2. 我知道如何利用网络来解答自己的健康问题。
3. 我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
3. 我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些。
4. 我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
4. 我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息。
5. 我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
5. 我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己。
6. 我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
6. 我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能。
7. 我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
7. 我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息。
8. 我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。
8. 我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。

11.

慢性病患者健康素养量表，您是否有能力做到以下事情，请选择认同的一项。

	完全不能	非常困难	有一定困难	有少许困难	没有困难
1. 阅读医院或者诊所的健康小册子
1. 阅读医院或者诊所的健康小册子
2. 根据医生提供的信息作出健康决策
2. 根据医生提供的信息作出健康决策
3. 阅读书面信息有没有困难
3. 阅读书面信息有没有困难
4. 理解日常生活中接触的健康信息
4. 理解日常生活中接触的健康信息
5. 遵医嘱
5. 遵医嘱
6. 独自去医院看医生
6. 独自去医院看医生
7. 通过与医生的交流获取自己需要的信息
7. 通过与医生的交流获取自己需要的信息
8. 单独填写医疗表单
8. 单独填写医疗表单
9. 从大量的信息中找到自己需要的信息
9. 从大量的信息中找到自己需要的信息
10. 对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
10. 对自身健康不懂的地方会积极的去寻找答案
11. 对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
11. 对不理解的健康信息要求家人朋友帮你理解
12. 经常和病友一起参加有益健康的活动
12. 经常和病友一起参加有益健康的活动
13. 每次看医生都能做一些准备工作
13. 每次看医生都能做一些准备工作
14. 除医生外，经常同其他人讨论你的健康
14. 除医生外，经常同其他人讨论你的健康
15. 考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
15. 考虑把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16. 向医生询问想知道的事情和治疗措施中的不懂之处
16. 向医生询问想知道的事情和治疗措施中的不懂之处
17. 有时医生解释不太明白会继续追问
17. 有时医生解释不太明白会继续追问
18. 考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
18. 考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
19 愿意在健康问题上投入时间
19 愿意在健康问题上投入时间
20. 愿意关注自身的健康需求
20. 愿意关注自身的健康需求
21. 愿意花费精力来改善自身健康
21. 愿意花费精力来改善自身健康
22. 愿意通过改变生活方式来改善健康
22. 愿意通过改变生活方式来改善健康
23. 支付看病的费用
23. 支付看病的费用
24. 支付管理自身健康的费用
24. 支付管理自身健康的费用

12.

服药依从性调查（请根据您最近3个月的情况回答）

	是	否
1. 您是否有时忘记服药？
1. 您是否有时忘记服药？
2. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
2. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
3. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
3. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
4. 昨天您服用药物了吗？
4. 昨天您服用药物了吗？
5. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
5. 当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
6. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
6. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？

13.

服药依从性调查（请根据您最近3个月的情况回答）

	从不	偶尔	有时	经常	所有
您觉得要记起按时按量服药很难吗？
您觉得要记起按时按量服药很难吗？

14.

自我效能量表：以下 10 个句子都是关于你平时对自己的一般看法，请你根据自己的实际情况，在合适的选项上打“√”。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
2.即使别人反对我，我仍然有办法得到我想要的。
2.即使别人反对我，我仍然有办法得到我想要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果付出必要的努力，我一定能够解决大多数难题。
6.如果付出必要的努力，我一定能够解决大多数难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论在我身上发生什么事，我都能应付自如。
10.无论在我身上发生什么事，我都能应付自如。