农村老年人居家养老服务情况调查问卷

尊敬的长辈：
您好！为了解农村老年人居家养老服务的现状与需求，我们开展此次调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、个体基本情况
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
您的文化程度：
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况：
有配偶
丧偶
离异
未婚
*
5.
您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
*
6.
您的月均收入来源（可多选）：【多选题】
养老金
子女赡养
务农收入
低保/五保
其他
*
7.
您的身体状况：
完全自理
基本自理
半自理
完全不能自理
二、养老基本情况
*
8.
您日常主要的照料者是：
自己
配偶
子女
孙辈
其他亲属
无照料者
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9.
 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：
是
否
*
10.
您日常就医是否方便：
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
*
11.
 您对目前的生活照料服务是否满意：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
12.
您是否担心自己未来的养老问题：
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
*
13.
您日常的娱乐活动主要有（可多选）：【多选题】
看电视/听广播
散步
打牌/下棋
广场舞
无娱乐活动
其他
*
14.
 您是否有定期体检的习惯：
是
否
*
15.
 您对精神慰藉（如聊天、心理疏导）的需求程度：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
16.
您的子女探望频率：
每天
每周
每月
每季度
每年
很少/不探望
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17.
您是否了解居家养老服务相关政策：
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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18.
您更倾向于哪种养老方式：
居家养老
养老院养老
社区养老
其他
三、居家养老服务情况
*
19.
您所在村/社区是否提供居家养老服务：
是
否
不清楚
*
20.
您是否接受过居家养老上门服务（如助餐、助浴、助洁）：
是
否
*
21.
您接受过的居家养老服务类型（可多选）：【多选题】
助餐（送餐/做饭）
助浴
助洁（打扫卫生）
助医（上门看病/拿药）
助行
无
其他
*
22.
您对已接受的居家养老服务质量是否满意：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
23.
您对上门护理（如换药、康复训练）的需求程度：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
24.
您希望居家养老服务的提供频率：
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
按需提供
*
25.
您能接受的每月居家养老服务费用（自费部分）为：
100元以下
100-300元
300-500元
500元以上
无法承担任何费用
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26.
如果村内提供低偿或免费的居家养老服务，您是否愿意使用：
非常愿意
愿意
一般
不愿意
视服务内容而定
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27.
您不愿意使用居家养老服务的主要原因（可多选）：【多选题】
不了解服务内容
担心收费高
习惯自己解决
子女不同意
服务人员不专业
无此方面需求
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28.
您认为居家养老服务人员的专业水平如何：
非常专业
比较专业
一般
不太专业
非常不专业
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29.
您希望居家养老服务人员具备哪些能力（可多选）：【多选题】
护理技能
沟通能力
急救知识
耐心细心
其他
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30.
您所在村/社区是否有养老服务设施（如日间照料中心、老年活动室）：
是
否
不清楚
*
31.
.您是否使用过村/社区的养老服务设施：
是
否
*
32.
您认为当前居家养老服务存在的主要问题（可多选）：【多选题】
服务种类少
服务质量差
收费高
人员不足
宣传不到位
其他
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33.
您对改善农村居家养老服务的建议：
问卷星提供技术支持
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