过敏性鼻炎随访问卷（访视3复查）

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1.
您的姓名是：
症状评估表
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2.
请根据您的感受在标记0~10 cm的直线上划记相应刻度以表示症状严重程度
0分：对日常生活造成未影响；
0分～3分：对日常生活造成轻度影响；
4分～6分：对日常生活造成中度影响；
7分～9分：对日常生活造成重度影响；
10分：对日常生活造成不可忍受的影响。
0cm(0)
10cm(10)
*
3.
您鼻塞的情况为（过去24h）
无
有意识吸气时感觉鼻塞
间歇性或交替性鼻塞
几乎全天张口呼吸
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4.
您流涕的情况为（过去24h）
无
轻度，仅流至前鼻孔
中度，倒流至口咽
重度，难以忍受影响生活
*
5.
您鼻痒的情况为（过去24h）
无
偶尔
经常
频繁
*
6.
您喷嚏的情况为（过去24h）
无
1-2个/天
3-4个/天
5个以上/天
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7.
鼻伴随症状总评分（TNNSS）（过去24h）
无（0分）有（1分）
鼻涕从咽部流过
鼻涕从咽部流过
流泪
流泪
鼻或眼部瘙痒
鼻或眼部瘙痒
头痛
头痛
耳痒
耳痒
咽痒
咽痒
嗅觉减退
嗅觉减退
*
8.
你的鼻塞症状有多少次？（过去2周）
没有
几乎没有
有时
经常
非常频繁
*
9.
你打喷嚏有多少次？（过去2周）
没有
几乎没有
有时
经常
非常频繁
*
10.
你流眼泪有多少次？（过去2周）
没有
几乎没有
有时
经常
非常频繁
*
11.
你的睡眠是否受鼻部或其他过敏性症状的影响？（过去2周）
没有
有一点
有时
较频繁
一直
*
12.
由于你的鼻部或其他过敏症状，使你有多少次主动的去避免接触过敏原（如：猫、狗、花粉）？（过去2周）
没有
偶尔
经常
频繁
一直
*
13.
你的鼻部或其他过敏症状控制的怎么样？（过去2周）
完全控制
控制的非常好
有时控制住
控制住一点点
没有得到控制
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14.
您的过敏性鼻炎对您的工作/个人活动有影响吗？（过去2周）
没有
很少
经常
非常
持续性地
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15.
您的过敏性鼻炎使你烦恼吗？（过去2周）
没有
很少
经常
非常
持续性地
*
16.
您的过敏性鼻炎干扰睡眠吗？（过去2周）
没有
很少
经常
非常
持续性地
*
17.
您需要使用医生处方之外的其他治疗方法来治疗过敏性鼻炎吗？（过去2周）
没有
共1-2次
1次/周
2-3次/周
≥4次/周
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18.
您如何评价您的过敏性鼻炎？（过去2周）
完全控制
良好控制
部分控制
稍微控制
完全没有控制
*
19.
您鼻痒的情况为
无
偶尔痒感
频繁发痒
持续痒感难忍
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20.
您鼻塞情况为
无
轻微堵塞
明显堵塞，间歇口呼吸
完全堵塞，持续张口呼吸
*
21.
您流涕情况为
无
少量，≤4次/日
中等量，5-10次/日
大量，>10次/日
*
22.
您喷嚏情况为
无
1-3次/日
4-6次/日
≥7次/日
*
23.
您便溏情况为
无
偶有便溏
频繁便溏
长期腹泻
*
24.
您脘痞情况为
正常
偶有脘痞
经常脘痞
长期脘痞
*
25.
您食欲降低情况为
无
偶有食欲不振
食入即饱
长期无饥饿感
*
26.
您容易感冒情况为
≤1次/年
≤3次/年
外感≤5次/年
外感＞6次/年
*
27.
您乏力情况为
无
劳累后轻度乏力，稍休息后缓解
劳累后乏力明显，需长时间休息缓解
日常活动即感乏力，难以缓解
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