居民呼吸系统健康状况调查问卷

第一部分 基本信息
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1.
 您的性别
A.男
B.女
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2.
 年龄
A.18‑35岁
B.36‑50岁
C.51‑65岁
D.65岁以上
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3.
文化程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中及以上
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4.
日常主要职业
A.务农
B.外出务工
C.家务
D.退休
E.其他
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5.
本人是否长期吸烟
A.从不吸烟
B.偶尔吸烟
C.长期吸烟
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6.
家中是否存在二手烟（家人长期吸烟）
A.没有
B.偶尔接触
C.长期被动吸烟
第二部分 生活居住环境（呼吸道疾病重要诱因）
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7.
冬季取暖方式
A.空调/电取暖
B.煤炭
C.柴火、秸秆焚烧取暖
D.其他
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8.
日常做饭方式
A 燃气灶（配备油烟机）
B.柴火土灶台，无排烟设备
C.其他
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9.
家中是否饲养家禽、牛羊等家畜
A.不饲养
B.少量饲养
C.大量饲养，日常频繁接触
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10.
平时是否长期接触扬尘、农药粉尘、焚烧垃圾烟气
A.几乎没有
B.偶尔接触
C.长期接触
第三部分 呼吸道身体症状情况
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11.
近一年内，是否反复咳嗽（秋冬季节明显加重）
A.从不
B.偶尔感冒咳嗽
C.常年反复咳嗽
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12.
是否经常咳痰，晨起痰多
A.无
B.偶尔有痰
C.每日咳痰
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13.
干活、上坡快走时，是否胸闷、气短、喘气费力
A.没有
B.剧烈活动才会气喘
C.轻微活动就呼吸不畅
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14.
夜间睡眠时，有无打鼾严重、睡觉憋气、呼吸暂停
A.没有
B.偶尔
C.经常出现
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15.
是否患有过敏性鼻炎，换季频繁打喷嚏
A.无
B.偶尔发作
C.常年患病
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16.
已经确诊的肺部相关疾病（可多选）【多选题】
A.无任何肺病
B.慢性支气管炎
C.哮喘
D.慢阻肺、肺气肿
E.肺炎
F.其他
第四部分 居民健康认知情况
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17.
长期咳嗽不舒服，您一般如何处理？
A.置之不理，硬扛过去
B.自行买药服用
C.前往乡镇卫生院检查
D.去县级医院就诊
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18.
感冒咳嗽时，是否会自行服用抗生素药物
A.从不乱吃
B.经常自行买药吃
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19.
您是否知晓秸秆烟雾、厨房油烟、二手烟会损伤肺部
A.完全不了解
B.听说过，但不在意
C.清楚危害，平时会规避
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20.
您是否听说过肺功能筛查检查
A.从未听过
B.听过，但从未做过
C.已经做过肺功能检查
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21.
是否了解雾化治疗、家庭氧疗、肺部康复锻炼等呼吸治疗手段
A.完全不了解
B.听说过，不了解用法
C.了解相关康复方式
第五部分 就医需求及健康服务意愿
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22.
身体出现呼吸不适，优先就医地点
A.不就医
B.乡镇卫生院
C.县城医院
D.省市级医院
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23.
如果确诊慢性肺部疾病，能否坚持家庭氧疗、雾化等长期治疗
A.不愿意治疗
B.断断续续治疗
C.遵从医嘱坚持治疗
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24.
是否愿意参加肺部健康科普宣讲，学习排痰、呼吸训练方法
A.不愿意
B.可以听听
C.愿意积极学习
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25.
您是否希望本地开展免费肺功能筛查服务
A.不需要
B.无所谓
C.非常需要
26.
针对呼吸道疾病预防，您还有哪些需求或者建议：*
问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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