2026家长问卷

尊敬的家长，您好！本问卷用于儿童语言发展的科研项目，所有信息仅作统计分析，严格保密，数据将匿名处理。请根据孩子的真实情况填写，约需10分钟。答案无对错，感谢您的支持与配合！
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1.
儿童姓名
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2.
填表日期
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3.
儿童性别
男
女
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4.
儿童出生日期
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5.
儿童年龄（几岁几个月）
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6.
联系方式
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7.
与儿童的关系
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8.
家中对儿童使用的语言
是不是
普通话
普通话
家乡话
家乡话
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10.
孩子有没有被诊断为孤独症(自闭症)或是孤独谱系障碍？
有
没有
*
13.
孩子有没有出现过语言退步的现象？
有
没有
*
15.
孩子有无听力或视力障碍？
有
没有
*
17.
家族成员中有无语言/或言语障碍的人？
有
没有
*
19.
您是否对孩子的语言发展或沟通存在某种忧虑？
有
没有
*
21.
您是否愿意孩子参加有关语言沟通发展的评估测验？
愿意
不愿意
以下题目请根据孩子的实际情况作答，如有此项请选择“有”，如无此项请选择“无”
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22.
喜欢长时间地自身旋转
有
无
*
23.
学会做一件简单的事，但是很快就“忘记”了
有
无
*
24.
没有接触环境或进行交往的要求
有
无
*
25.
往往不能接受简单的指令（如：坐下、来这儿等）
有
无
*
26.
不会玩玩具（如：没完没了地把玩具转动、乱扔、揉搓等）
有
无
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27.
视觉辨别能力差（如对物体的特征：大小、位置、颜色等的辨别能力差）
有
无
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28.
无交往性微笑（如：不会与人点头、招呼、微笑）
有
无
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29.
运用代词颠倒或混乱（如：把“你”说成“我”等）
有
无
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30.
长时间的总拿着某件东西
有
无
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31.
似乎不在听人说话，以致使人怀疑他听力有问题
有
无
*
32.
说话无抑扬顿挫，无节奏
有
无
*
33.
喜欢长时间地摇摆身体
有
无
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34.
要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估计不足）
有
无
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35.
对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
有
无
*
36.
当他和其他人在一起时，呼唤他的名字他没有反应
有
无
*
37.
经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作
有
无
*
38.
对别人的面部表情或情感没有反应
有
无
*
39.
说话时很少用“是”或“我”等词
有
无
*
40.
有某一方面的特殊能力，似乎与他总的智力水平不相符合
有
无
*
41.
不能执行简单的含有介词语句的指令（如：把球放在盒子上、把球放在盒子里）
有
无
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42.
有时对很大的声音不产生吃惊的反应（可能令人想到他是聋子）
有
无
*
43.
经常拍打手
有
无
*
44.
爱发脾气
有
无
*
45.
主动回避与别人的目光接触
有
无
*
46.
拒绝别人接触或拥抱
有
无
*
47.
有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射无反应
有
无
*
48.
身体表现僵硬，很难抱住（常常打挺）
有
无
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49.
当抱着他时，感到他肌肉松驰（即他不紧贴着抱他的人）
有
无
*
50.
不喜欢用语言，而以姿势、手势表示他渴望得到的东西
有
无
*
51.
常用脚尖走路
有
无
*
52.
伤害他人的行为（如咬人、踢人、撞人等）
有
无
*
53.
不断地重复短句
有
无
*
54.
游戏时不模仿其他儿童
有
无
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55.
当强光直接照射眼睛时常不眨眼睛
有
无
*
56.
自伤行为（如：撞头、咬手等）
有
无
*
57.
想要什么东西不能等待（一想要什么马上就要得到）
有
无
*
58.
不能指出五个以上物体的名称（注：能指出则圈“无”，不能指出则圈“有”）
有
无
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59.
不能发展任何友谊（即不会和小朋友来往、交朋友）
有
无
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60.
有许多声音的时候常常捂着耳朵
有
无
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61.
经常旋转、碰撞物体
有
无
*
62.
在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）
有
无
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63.
他一天只能提出5个以内的要求（注：能提出5个或超过五个要求则圈“无”，不能提出则圈“有”）
有
无
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64.
经常受到惊吓或非常惊恐不安
有
无
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65.
很怕光，在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉
有
无
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66.
不会自己穿衣，常需他人帮助
有
无
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67.
一遍遍地重复一些声音或词
有
无
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68.
瞪着眼看人，好像要把人看穿似的
有
无
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69.
重复别人的问话或回答
有
无
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70.
不能意识到自己所处的环境，或对危险情况毫不在意
有
无
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71.
喜欢摆弄或着迷于单调的东西、游戏、活动（如：来回地走或跑，没完没了地蹦、跳、拍、敲等）
有
无
*
72.
喜欢触摸、嗅或尝周围的东西
有
无
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73.
对生人无视觉反应（家里来人根本不看）
有
无
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74.
纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内（如：走路要走一定的路线，饭前或睡前要把东西放在一定的地方或做一定的动作，否则就不吃、不睡等）
有
无
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75.
经常毁坏东西（如：玩具及家里的用具等）
有
无
*
76.
两岁半以前就发现该儿童发育延迟
有
无
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77.
日常生活中至今只会用15～30个短句进行交往（注：达到30句则圈“无”，只会用15句或不到15句则圈“有”）
有
无
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78.
长期凝视一个地方（呆呆地看一处）
有
无
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