感染 HIV 情况调查表

感染HIV情况调查结果将帮助我们更好监测您在就医治疗过程中的多项指标，为今后改善相关服务提供参考。本问卷不填写姓名，完成大约需要3—5分钟。请根据您的真实情况填写。您的回答对我们非常重要。
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您当前的常驻地址/地区（xx省xx市xx区/县）
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您第一次确诊HIV时的住址/地区（xx省xx市xx区/县）
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您第一次确诊HIV时，是否在福建省医科大学孟超肝胆医院确诊的？
是
否
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您是否转诊到福建医科大学孟超肝胆医院?
是
否
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转诊到福建医科大学孟超肝胆医院后，第一次接受CD4检测的时间
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转诊到福建医科大学孟超肝胆医院后，第一次接受抗病毒治疗的时间
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您自第一次确诊HIV至今，是否有跨市外出务工、长期居住或旅游等情况?
是
否
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若有跨市外出务工、长期居住或旅游等情况，具体城市为:（ xx省xx市、 xx省xx市）
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您的第一次HIV检测类型
自主前往医疗机构/疾控中心检测
因体检、住院、术前检查等参加检测
因伴侣或性接触者检测/通知后检测
因献血、婚检、孕产检等发现
社区筛查/公益检测
其他:
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您的第一次HIV检测年月
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您第一次HIV检测时的CD4水平
高于500
介于200和500之间
低于200
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您CD4水平第一次低于500的年月
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您CD4水平第一次低于200的年月
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您最近一次HIV相关检测年月
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您最近一次CD4水平
高于500
介于200和500之间
低于200
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确诊HIV前，您是否在医院经医生确诊抑郁症？
A. 否
B. 轻度抑郁症
C. 中度抑郁症
D. 重度抑郁症
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患有抑郁症期间,您的性生活频次是否有变化?
A. 和之前一样
B. 性欲降低,频次减少
C. 性欲降低,频次增加
D. 性欲增强,频次增加
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患有抑郁症期间,对比未患抑郁症时,您带安全套性行为的频率是否有变化?
A. 无变化
B. 比以前更少带套
C. 比以前更多带套
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确诊HIV前，您是否进行过抑郁量表测评？
A.未测过
B.测过且无抑郁症状
C.测过且有轻度抑郁症状
D.测过且有中度抑郁症状
E.测过且有重度抑郁症状
F.测过但不记得了
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确诊HIV后，您是否有在医院确诊抑郁症？
A. 未就诊
B. 轻度抑郁症
C. 中度抑郁症
D. 重度抑郁症
E. 无抑郁症
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确诊HIV后，您是否进行过抑郁量表测评？
A.未测过
B.测过且无抑郁症状
C.测过且有轻度抑郁症状
D.测过且有中度抑郁症状
E.测过且有重度抑郁症状
F.测过但不记得了
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在确诊HIV之前，您每年的平均性伴数情况。
0人
1-3人
4-6人
7-9人
10人及以上
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在确诊HIV之前，您的安全套使用情况
从来不使用
偶尔使用
每次都使用
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确诊HIV后，您是否选择接受抗病毒治疗?
是，已持续治疗
是，但曾中断治疗
曾接受治疗，目前未治疗
否，尚未开始治疗
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您第一次接受抗病毒治疗的时间
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您在就医治疗期间是否有固定工作或临时务工?
固定工作
临时务工
无工作
学生
退休
其他:
您已完成本次问卷，感谢您的耐心填写与真诚分享！祝您生活顺心、治疗顺利、平安健康，愿每一天都充满希望与力量！
福建省质检联合组
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