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青少年口腔健康问卷调查（12–18岁中学生通用版）
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本问卷为匿名调查，仅用于校园口腔健康科普、社会实践调研，信息严格保密；请根据自身真实情况选择答案，所有题目无对错之分；单选请勾选一个选项，多选可选择多项，标注“可补充”处可补充填写。
一、基础信息
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
12–13岁
14–15岁
16–18岁
*
3.
就读年级
初一/六年级
初二
初三
高一
高二
高三
*
4.
居住地
城市
乡镇
农村
*
5.
家长最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
二、口腔健康知识认知，请判断下列说法的正误
*
6.
请判断下列说法正误：
正确
错误
不清楚
经常吃糖果、奶茶、碳酸饮料更容易长蛀牙
经常吃糖果、奶茶、碳酸饮料更容易长蛀牙
含氟牙膏、窝沟封闭可以预防龋齿
含氟牙膏、窝沟封闭可以预防龋齿
刷牙时牙龈出血是正常现象，不用在意
刷牙时牙龈出血是正常现象，不用在意
正确刷牙时间每次不少于2分钟，推荐竖刷法
正确刷牙时间每次不少于2分钟，推荐竖刷法
牙线能清洁牙刷刷不到的牙缝残渣
牙线能清洁牙刷刷不到的牙缝残渣
口腔疾病会影响肠胃、面部发育、学习状态
口腔疾病会影响肠胃、面部发育、学习状态
牙齿矫正只关乎美观，不影响口腔健康
牙齿矫正只关乎美观，不影响口腔健康
每年至少做1次专业口腔检查
每年至少做1次专业口腔检查
三、日常口腔清洁行为
*
7.
你每天刷牙次数
3次及以上（早中晚）
早晚2次
仅早上1次
仅晚上1次
偶尔不刷
*
8.
单次刷牙时长
＜1分钟
1–2分钟
2–3分钟
3分钟以上
*
9.
主要刷牙方式
上下竖刷
左右横刷
两种混用
随便刷无固定方式
*
10.
使用牙膏类型
含氟牙膏
普通无氟牙膏
美白牙膏
不清楚
*
11.
是否使用牙缝清洁工具
【多选题】
每天用牙线
每周2–4次牙线
冲牙器/水牙线
牙缝刷
牙签
从不使用
*
12.
是否使用漱口水
每天使用
每周几次
偶尔用
从不使用
*
13.
睡前是否吃东西、喝甜饮后不刷牙
经常
偶尔
几乎不会
从不
四、含糖致龋饮食习惯，请选择你摄入下列食物的频率
*
14.
请选择你摄入下列食物的频率：
每天多次
每天1次
每周2–5次
每月1–3次
几乎不吃
糖果、巧克力、含糖口香糖
糖果、巧克力、含糖口香糖
蛋糕、饼干、甜面包、泡芙
蛋糕、饼干、甜面包、泡芙
奶茶、果茶、瓶装果汁饮料
奶茶、果茶、瓶装果汁饮料
可乐、雪碧等碳酸汽水
可乐、雪碧等碳酸汽水
含糖酸奶、蜜饯、辣条类甜零食
含糖酸奶、蜜饯、辣条类甜零食
冰镇酸甜零食、酸性水果（柠檬、百香果等）
冰镇酸甜零食、酸性水果（柠檬、百香果等）
五、口腔健康现状自评
*
15.
刷牙或吃东西时牙龈出血
每次都出血
偶尔出血
极少
从未出血
*
16.
是否存在以下口腔问题
【多选题】
蛀牙、牙洞
牙齿冷热酸甜敏感刺痛
反复口腔溃疡
长期口臭
牙龈红肿、牙疼
牙齿不齐、咬合乱
夜磨牙、睡觉咬牙
牙齿磕碰缺损
无任何不适
*
17.
龋齿数量
无蛀牙
1–2颗
3–4颗
5颗及以上
不清楚
*
18.
牙齿矫正情况
正在矫正
曾经矫正完成
打算矫正
从未矫正、无需求
六、口腔就医与预防保健
*
19.
最近一次口腔检查时间
半年内
1年内
1–3年
从未检查
*
20.
接受过哪些口腔预防项目
【多选题】
窝沟封闭
牙齿涂氟
洗牙
从未做过任何预防项目
*
21.
牙齿治疗经历
【多选题】
补牙
拔牙
根管治疗
牙齿矫正
牙外伤修复
无治疗经历
*
22.
近一年是否因牙疼、口腔问题就医
2次及以上
1次
想去但没去
完全没去过
*
23.
出现牙痛、牙龈不适你的第一做法
立刻告诉家长就医
忍到放假再看牙
自行吃止痛药
忽略不管，等自愈
网上搜方法自行处理
七、口腔健康获取渠道与态度
*
24.
你主要从哪里了解护牙知识
【多选题】
学校健康教育课
父母家人
短视频、网络
牙医、口腔诊所宣传
书籍科普海报
几乎不关注口腔知识
*
25.
你认为定期护牙、检查牙齿重要吗
非常重要，主动关注
一般，家长提醒才注意
无所谓，牙齿不痛就不用管
完全不重要
*
26.
阻碍你定期看牙医的原因
【多选题】
学业太忙没时间
害怕拔牙、钻牙疼痛
觉得花费高
没有口腔不适没必要
家长不重视不陪同
其他
*
27.
如果选择了其他，请补充说明
*
28.
你希望学校开展哪些口腔健康活动
【多选题】
口腔科普讲座
免费口腔筛查、涂氟、窝沟封闭
护牙短视频/手抄报活动
牙医进校园义诊
不需要
八、中医口腔健康认知及接受程度
*
29.
是否了解按压穴位可以缓解牙痛
是
否
*
30.
你所了解的缓解牙痛的穴位有
【多选题】
頬车穴
合谷穴
迎香穴
其他
*
31.
如果选择了其他，请补充说明
*
32.
是否有使用中草药缓解牙龈肿痛出血的经历
是
否
*
33.
你了解的可以缓解口腔问题的中草药有
【多选题】
金银花
蒲公英
黄连
黄柏
其他
*
34.
如果选择了其他，请补充说明
*
35.
是否了解中医叩齿、搓唇等护牙方法
是
否
*
36.
是否愿意使用如推拿、拔罐、针灸等中医方法治疗口腔问题
是
否
*
37.
是否愿意通过宣讲、志愿活动等形式了解针对口腔保健的中医护理技术
是
否
其他
*
38.
如果答案为否，请简单阐明原因
*
39.
是否愿意接受针对口腔问题的中医护理技术
是
否
*
40.
如果答案为否，请简单阐明原因
九、开放问题（选做）
41.
你日常存在哪些不好的护牙习惯？
42.
对于青少年口腔健康科普，你有什么建议？
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