老年慢性阻塞性肺疾病患者氧疗护理效果调查问卷

一、基本资料
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 1.您的年龄:
<60岁
60~70岁
71~80岁
>80岁
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2.您的性别:
男
女
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3.您的病程（COPD患病时长）:
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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4. 您是否长期接受居家氧疗:
是
否
二、患者生活质量评估（CAT 量表）
说明:请根据您近 1 个月的身体感受和生活状态作答，每题 0‑5 分，分数越高代表症状越严重、生活质量越差。
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1. 咳嗽情况:
完全不咳嗽
偶尔轻微咳嗽
时常咳嗽，不影响生活
频繁咳嗽，轻微影响日常活动
持续咳嗽，明显影响生活
剧烈反复咳嗽，严重影响生活与睡眠
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2. 咳痰情况:
无痰液
1 分（少量痰液，易咳出）
2 分（少量痰液，偶尔咳痰费力）
3 分（中等量痰液，日常需频繁咳痰）
4 分（痰液较多，咳痰费力）
5 分（痰液黏稠量大，难以咳出，不适感强烈）
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3. 胸闷气短、胸部憋闷感:
无任何憋闷感
偶尔轻微憋闷
活动后轻微胸闷
日常活动即出现胸闷
静坐时也会胸闷不适
持续严重胸闷，难以耐受
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4. 日常活动气喘情况:
日常活动无气喘
剧烈活动后轻微气喘
快走、爬楼梯后气喘
平地慢走即出现气喘
室内轻微活动就气喘
静坐、休息时仍气喘不止
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5. 日常活动受限情况:
活动完全不受限
重体力活动轻微受限
中等强度活动受限
日常家务、散步等轻度活动受限
仅能进行简单自理活动
完全无法自主活动
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6. 情绪状态（焦虑、烦躁、低落）:
心态平和，无负面情绪
偶尔轻微情绪低落
时常因身体不适烦躁
频繁焦虑、心情低落
负面情绪明显，影响心态
长期焦虑烦躁，情绪状态极差
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7. 睡眠质量:
睡眠良好，无夜间不适
偶尔睡眠轻微不佳
夜间偶尔因咳喘影响睡眠
夜间频繁咳喘，睡眠变差
夜间难以入睡、易惊醒
严重失眠，无法正常休息
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8. 精力状态、疲劳程度:
精力充沛，无疲劳感
偶尔轻微疲劳
活动后易疲劳，可快速恢复
日常状态下易疲惫
时常浑身乏力、精神萎靡
持续重度疲劳，无法正常生活
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