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儿童基本情况与干预需求调查表(前1）
录音中...
尊敬的家长/主要照护者：您好！本问卷旨在了解儿童的基本情况、语言沟通能力、兴趣偏好、情绪问题表现及情绪相关支持需求。相关信息将用于本研究中儿童个性化干预材料的设计、干预方案的制定以及研究对象基本特征的描述。您所填写的信息仅用于科学研究，研究过程中将严格保护儿童及家庭隐私。请您根据儿童的真实情况填写。
一、人口学信息
*
1.
请填写儿童姓名
*
2.
儿童性别
男
女
*
3.
请输入儿童的出生日期：
*
4.
填写人与儿童的关系
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他主要照护者
二、语言沟通
*
5.
儿童目前的语言表达能力
基本无口语
能说少量词语
能说简单短句
能进行简单对话
能较清楚地表达需求和想法
*
6.
儿童目前的语言理解能力
很难理解简单指令
能理解少量日常指令
能理解一步指令
能理解两步或多步指令
能理解简单情境和规则
*
7.
儿童表达需求的主要方式
【多选题】
口语表达
手势或指认
拉成人的手
图片/沟通卡
电子设备辅助沟通
哭闹、尖叫等行为表达
很少主动表达需求
其他
*
8.
当儿童的需求没有被理解或满足时，通常会如何反应
【多选题】
用语言再次表达
拉成人的手或指认
哭泣或尖叫
发脾气
攻击他人或摔东西
自伤
逃避或离开现场
沉默或退缩
其他
三、兴趣偏好与强化物
*
9.
儿童最感兴趣的事物、人物、活动或主题是什么
请尽量具体填写，例如：某个动画片名称、某个角色、某首儿歌、某种玩具、数字、字母、交通工具、动物、食物、电子设备、旋转物品、亮光物品等。
*
10.
儿童平时最感兴趣的事物或活动类型是
【多选题】
动画片/视频
音乐/儿歌
图片/绘本
玩具
数字/字母/符号
交通工具
动物
食物
电子设备
运动类活动
旋转、灯光、声音等感官刺激
其他
*
11.
儿童最喜欢的安抚或奖励方式是
【多选题】
看视频
听音乐
看图片/绘本
玩喜欢的玩具
吃喜欢的食物
拥抱或身体接触
安静独处
成人语言鼓励
外出活动
其他
*
12.
当儿童情绪不稳定时，以下哪些方式通常有助于让儿童平静下来
【多选题】
看喜欢的视频、图片或动画
听喜欢的音乐或儿歌
玩喜欢的玩具
吃喜欢的食物
被熟悉的成人安抚
离开当前环境
安静独处
转移到喜欢的活动
语言解释或讲道理
通常很难安抚
其他
*
13.
儿童是否能够在成人陪同下观看屏幕材料，例如图片、动画或视频
可以稳定观看
可以短时间观看
需要成人不断提醒
很难观看
不确定
四、情绪问题表现
*
14.
儿童在什么情况下最容易出现情绪问题
【多选题】
被要求完成新任务时
任务太难或做不好时
被成人制止或纠正时
从一个活动转换到另一个活动时
等待时间过长时
需求没有被理解或满足时
与同伴互动时
环境太吵或刺激太多时
喜欢的物品或活动被拿走时
身体不舒服、困倦或饥饿时
其他
*
15.
儿童出现情绪问题时，常见表现有哪些
【多选题】
哭泣
尖叫
发脾气
摔东西
攻击他人
自伤行为
逃跑或躲避
拒绝配合
躺地或瘫倒
重复语言或重复动作增加
沉默、退缩
其他
*
16.
儿童情绪问题平均每周出现频率
几乎没有
每周1次左右
每周2–3次
每周4–6次
几乎每天都有
每天多次
*
17.
儿童情绪问题每次通常持续多长时间
1分钟以内
1–5分钟
6–10分钟
11–20分钟
20分钟以上
不确定
*
18.
儿童情绪问题的严重程度通常为
很轻微，成人简单提醒即可缓解
较轻微，需要成人安抚
中等，会影响当前活动
较严重，会明显影响课堂或家庭活动
非常严重，可能出现攻击、自伤或长时间失控
五、情绪相关表现与调节支持需求
*
19.
儿童是否能够识别他人的基本情绪
几乎不能
能识别少量明显情绪
能识别开心、生气、伤心等基本情绪
能识别多种情绪
能结合情境理解他人情绪
*
20.
儿童是否能够表达自己的情绪
几乎不能表达
主要通过哭闹或行为表达
能用少量词语表达情绪
能用简单句表达情绪
能说明自己为什么有某种情绪
*
21.
儿童是否能够使用一定方式调节自己的情绪
几乎不能
主要依赖成人安抚
在成人提示下可以使用简单方法
有时能主动使用调节方法
能较稳定地使用调节方法
*
22.
家长认为儿童目前最需要提升的能力是
【多选题】
识别他人情绪
理解情绪产生的原因
表达自己的情绪
控制情绪爆发
学会等待
学会表达需求
与同伴互动
遵守课堂/家庭规则
完成任务时减少逃避
其他
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