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失眠患者生活方式调查问卷
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您好！本问卷旨在了解您的睡眠情况及生活方式习惯，
所有信息仅用于科研分析并严格保密
。
请根据您
近半年
的实际情况如实填写。问卷采用匿名方式，请选择或填写最符合您实际情况的内容。
感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
*
3.
受访者年龄类别
14岁及以下
14岁以上
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
*
8.
您目前的工作性质主要属于
办公室工作
沟通服务类工作
技术开发类工作
精细操作类工作（如财务、审计等）
学生
退休
其他
*
9.
您目前是否独居
是
否
*
10.
您首次出现失眠是在什么阶段
学龄前
小学时期
初中/高中时期
大学/大专时期
工作后
生育后
绝经后
退休后
*
11.
您平时晚上通常几点入睡
23:00前
23:00－01:00
01:00后
*
12.
您平时早上通常几点起床
06:00前
06:00－08:00
08:00－10:00
10:00后
*
13.
睡前2小时内使用手机、平板、电脑等电子设备的时间
≤30分钟
30~60分钟
60~120分钟
>120分钟
*
14.
您每周运动频率
<3天/周
≥3天/周
*
15.
您每周累计运动时间
<150分钟
≥150分钟
*
16.
您平均每周晒太阳时间
≤2小时
>2小时
*
17.
您的主食摄入情况
三餐均食用主食
中餐或晚餐不食用主食
几乎不食用主食
*
18.
您是否偏好重口味饮食（高盐、高油、高辣等）
是
否
*
19.
您饮用冷饮的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
*
20.
您食用甜食（蛋糕、奶茶、甜饮料等）的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
*
21.
您饮用咖啡的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
*
22.
您食用水果的频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
*
23.
您饮用牛奶或酸奶的频率
<3天/周
≥3天/周
*
24.
您食用鸡蛋的频率
<3天/周
≥3天/周
*
25.
您食用外卖或外出就餐（不含单位食堂）的频率
<7餐/周
≥7餐/周
*
26.
您伴随饮酒的应酬频率
≤1次/周
2~3次/周
≥4次/周
*
27.
您近半年体重变化情况
无明显变化（增减均在5斤以内）
增加5~10斤
增加10斤以上
减少5~10斤
减少10斤以上
28.
怀孕次数：
生产次数：
*
请填写您的孕产情况（怀孕次数指所有妊娠次数；生产次数指分娩次数；无请填0）
*
29.
您的月经量情况
偏多
正常
偏少
很少
已绝经
尚未初潮
*
30.
是否足月出生
是
否
*
31.
母亲孕期是否有先兆流产情况
是
否
*
32.
婴幼儿时期主要喂养方式
母乳喂养
配方奶喂养
混合喂养
*
33.
是否经常因感染使用抗菌药物
是
否
*
34.
是否存在乳糖不耐受
是
否
不清楚
*
35.
周中平均睡眠时长
<8小时
8~10小时
10~12小时
>12小时
*
36.
是否经常因感染使用抗菌药物
是
否
*
37.
是否存在乳糖不耐受
是
否
不清楚
*
38.
周中平均睡眠时长
<8小时
8~10小时
10~12小时
>12小时
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