小、中班调查问卷

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1. 你的性别：
男
女
2. 你的年龄：岁*
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3. 你现在上几年级？
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
初中
4. 你的家庭住址：省市县（区）乡（镇）村*
5.你的监护人联系方式：联系方式1： 联系方式2：*
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6. 你和谁一起生活？（可多选）【多选题】
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
外公外婆
□ 其他亲戚 □ 自己住 □ 其他：*
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7. 你的父母外出务工情况：
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母均外出
父母均未外出
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8. 父母外出务工的时间大约是多久？
半年以内
1-3年
3年以上
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1. 生病时，去医院方便吗？
很方便
一般
不方便
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3. 你每天看电视或玩手机的时间大约是？
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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4. 放学后，你经常做什么？（可多选）【多选题】
写作业
帮家里干活
和小伙伴玩
看电视/玩手机
其他：
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1. 你每天完成作业大概需要多长时间？
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
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2. 写作业时，有人帮你辅导吗？
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
哥哥姐姐
老师/同学
自己独立完成
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3. 您是否参加过课外辅导班或兴趣班？
是
否（若选“否”，请跳过下一题）
4. 您参加课外辅导班或兴趣班的主要原因是？（可多选）【多选题】
提升学习成绩
培养兴趣爱好
家长要求
同学都参加
其他：
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5. 你最喜欢的科目是？【多选题】
语文
数学
英语
科学
体育
美术
音乐
其他：
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6. 学校里有图书室吗？
有
没有
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7. 你家里有课外书吗？大约有多少本？
没有
1-10本
11-30本
30本以上
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1.您是否经常感到孤独？
总是
经常
偶尔
从不
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2. 当你不开心时，你会怎么做？（可多选）【多选题】
和家人（父母）说
与同学朋友倾诉
自己默默忍受
其他：
*
3. 你有特别好的朋友吗？
有
没有
如果有，有几个？______个
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4. 您是否愿意与他人分享自己的心事？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
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5. 您是否有被同学欺负或孤立的经历？
经常
偶尔
从未
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6. 你在学校遇到困难（比如被欺负），会告诉老师吗？
会
不会
不知道
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7你希望老师或家长多关心你哪方面？（可多选）【多选题】
学习成绩
心情好不好
有没有朋友
兴趣爱好
其他：
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8. 您对未来的生活有明确的规划吗？
有，非常清晰
有一些想法，但不明确
没有，从未想过
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1. 长大后，你想做什么工作？
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2.为了实现这个梦想，你现在打算做什么？
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