社区老年人居家养老服务需求调查问卷

尊敬的先生/女士: 您好，我们正在进行一项关于老年人居家养老服务需求的调查研究，为此，我们拟定了该问卷，敬请您能在繁忙之余 抽出5-10分钟的时间阅读该问卷并作答。衷心感谢您的合作！祝您身体健康！
一、一般资料表
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1.您的性别（）
A.男
B.女
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2.您的年龄（）
A.60~69 岁
B.70~79 岁
C.80 岁及以上
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3.您的文化程度（）
A.小学及以下
B.初高中
C.大专及以上
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4.您的自理程度（）
A.没有疾病完全能自理
B.有疾病但能自理
C.有疾病不能自理
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5.是否患有慢性病（如:高血压、高血糖、脑梗等疾病）（）
A.是
B.否
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6.您的婚姻状况（）
A.有配偶
B.无配偶
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7.居住方式（）
A.独居
B.家庭居住
二．老年人居家养老服务需求调查（包括医疗保健需求、生活照料需求、精神慰藉需求、文娱活动需求等4个维度，每个维度5个问题，每个问题选题与得分为:完全不需要1分， 不太需要2分， 比较需要3分 ，非常需要4分，得分越高需求程度越高）。
（一）医疗保健需求
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1.用药指导
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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2.病后康复指导
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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3.定期体检
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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4.健康咨询
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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5.送药上门
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
（二）生活照料需求
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1.送餐服务
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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2.开设老年食堂
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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3.帮助采购物资
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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4.家务服务
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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5.起居照料
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
（三）精神慰藉需求
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1.上门聊天
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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2.儿女经常回家看望
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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3.与朋友交流沟通
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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4.心理咨询
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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5.定期入户探访
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
（四）文娱活动需求
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1.阅读报刊、书籍等
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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2.棋牌活动
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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3.团体结伴旅游
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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4.跳广场舞
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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5.组织文艺表演
完全不需要
不太需要
比较需要
非常需要
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